田明國

（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750002）

紀(jì)念弗萊克斯納報(bào)告發(fā)表100周年

田明國

（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750002）

100年前,弗萊克斯納（Abraham Flexner）在卡耐基教育促進(jìn)基金會(huì)資助下對(duì)美國和加拿大155所醫(yī)學(xué)院進(jìn)行調(diào)查評(píng)估,并完成了調(diào)查報(bào)告。該報(bào)告迅速掀起北美地區(qū)醫(yī)學(xué)教育改革的浪潮,促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)化,從而成為北美現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的里程碑。該報(bào)告的成功在于其調(diào)查研究過程的嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)和美國公眾對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革的熱情支持。我國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀與當(dāng)時(shí)北美醫(yī)學(xué)教育有許多共同點(diǎn),重溫美國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展歷程將有助于加快我國醫(yī)學(xué)教育改革的步伐。

弗萊克斯納；醫(yī)學(xué)教育改革；醫(yī)學(xué)院校評(píng)估

10.3969/j.issn.100221701.2012.02.064

1910年,弗萊克斯納在卡耐基教育促進(jìn)基金會(huì)資助下完成了對(duì)美國和加拿大醫(yī)學(xué)院的調(diào)查評(píng)估,并發(fā)表了調(diào)查報(bào)告。該報(bào)告成為北美地區(qū)醫(yī)學(xué)教育改革的催化劑,是北美現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展史上的里程碑。在該報(bào)告發(fā)表100周年之際,重溫其誕生前后北美醫(yī)學(xué)教育的變化將對(duì)我國醫(yī)學(xué)教育的改革有所啟發(fā)。

一、弗萊克斯納報(bào)告發(fā)表前的北美醫(yī)學(xué)教育

在19世紀(jì)末,美國的醫(yī)學(xué)教育遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于西歐國家,其醫(yī)學(xué)院采取以下三種教學(xué)模式：（1）師徒制：學(xué)生接受從業(yè)醫(yī)生手把手的指導(dǎo)教學(xué)；（2）私營訓(xùn)練學(xué)校：醫(yī)師自己開辦醫(yī)學(xué)院并為學(xué)生上課；（3）大學(xué)體制：學(xué)生在大學(xué)演講廳聽課,在醫(yī)院接受臨床訓(xùn)練。大多數(shù)院校屬私營性質(zhì),由一名或幾名醫(yī)生開辦并以營利為目的,這些學(xué)校不附屬于任何學(xué)院或大學(xué),他們各自傳授著五花八門的醫(yī)學(xué)內(nèi)容。僅學(xué)習(xí)兩年就可授予學(xué)位。家庭富裕和勤奮的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后再到歐洲國家如英格蘭、蘇格蘭、法國和德國的大學(xué)和醫(yī)院接受臨床和實(shí)驗(yàn)室補(bǔ)充訓(xùn)練。此外,學(xué)校在學(xué)制、入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、考試制度等方面各有不同。由于學(xué)歷的多樣性以及缺乏執(zhí)業(yè)考試,在進(jìn)入20世紀(jì)時(shí)美國醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療原則和具備的醫(yī)療態(tài)度區(qū)別甚大,“蹩腳醫(yī)生”隨處可見。盡管美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）曾多次向議會(huì)游說要使醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)化,但這些努力終歸失敗。主要原因是美國的政治傳統(tǒng)不支持對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的國家級(jí)調(diào)控,醫(yī)學(xué)會(huì)也未能使美國公眾及大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員相信任何一種醫(yī)學(xué)教育模式會(huì)明顯好于其他模式。直到20世紀(jì)初,一系列科學(xué)研究獲得突破,臨床和實(shí)驗(yàn)室的研究暴露了發(fā)皰、放血和催瀉等療法的不合理性,并證明了外科無菌術(shù)、疫苗和公共衛(wèi)生等現(xiàn)代技術(shù)的科學(xué)合理性和治療的有效性。醫(yī)學(xué)界及大多公眾開始相信科學(xué)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),教育學(xué)家們開始主張?jiān)谡麄€(gè)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過程中通過系統(tǒng)運(yùn)用科學(xué)方法來掌握醫(yī)學(xué)必需的分析技巧,他們主張學(xué)生應(yīng)當(dāng)利用在校大多數(shù)時(shí)間主動(dòng)參于實(shí)驗(yàn)室的試驗(yàn)和病床邊實(shí)際動(dòng)手的醫(yī)療服務(wù)。1904年,AMA創(chuàng)建了醫(yī)學(xué)教育理事會(huì)（CME）,以促進(jìn)美國醫(yī)學(xué)教育的轉(zhuǎn)型。CME在其首次年會(huì)上提出2項(xiàng)主要改革動(dòng)議：醫(yī)學(xué)院入學(xué)基本教育要求的標(biāo)準(zhǔn)化以及在全國實(shí)施“理想”的醫(yī)學(xué)課程：即2年的實(shí)驗(yàn)室科學(xué)培訓(xùn)和隨后2年在教學(xué)醫(yī)院的臨床輪轉(zhuǎn)。1908年,CME計(jì)劃對(duì)全國醫(yī)學(xué)教育狀況進(jìn)行調(diào)查以便加快改革步伐并加快淘汰那些不能按CME標(biāo)準(zhǔn)辦學(xué)的醫(yī)學(xué)院校。CME請(qǐng)求卡耐基教育促進(jìn)基金會(huì)來完成該項(xiàng)調(diào)查。卡耐基基金會(huì)總裁Henry Pritchett委請(qǐng)Abraham Flexner領(lǐng)導(dǎo)這次調(diào)查。

二、弗萊克斯納報(bào)告及其對(duì)北美醫(yī)學(xué)教育改革的影響

弗萊克斯納（Abraham Flexner,186621959）是美國教育理論學(xué)家,曾任一所中學(xué)校長。他并不懂醫(yī)學(xué),因發(fā)表有關(guān)美國大學(xué)狀況的報(bào)告被卡耐基基金會(huì)選中進(jìn)行美國醫(yī)學(xué)教育研究。從1909年1月開始,他在AMA官員的陪同下遍訪了美國及加拿大155所醫(yī)學(xué)院。對(duì)每所醫(yī)學(xué)院的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、師資陣容、學(xué)校財(cái)務(wù)狀況（募捐額、學(xué)費(fèi)和財(cái)務(wù)預(yù)算）、實(shí)驗(yàn)室規(guī)模質(zhì)量及實(shí)驗(yàn)室教師資質(zhì)和受訓(xùn)情況、教學(xué)醫(yī)院規(guī)模及與醫(yī)學(xué)院間的關(guān)系一一調(diào)查紀(jì)錄,于1910年4月完成調(diào)查報(bào)告并發(fā)表題為：《致卡耐基教育促進(jìn)基金會(huì)：美國和加拿大醫(yī)學(xué)教育調(diào)查報(bào)告》（Medical education in the United States and Canada： a report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teach2 ing.New York：Carnegie Foundation for the Advancement of Teach2 ing,1910.）。報(bào)告由基金會(huì)總裁Henry Pritchett作序,分兩部共467頁。報(bào)告的第一部分共十四章,包括美國醫(yī)學(xué)教育歷史、醫(yī)學(xué)教育的合理基礎(chǔ)、美國醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)教育課程、資金、醫(yī)學(xué)教育重建、醫(yī)學(xué)流派、醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證、畢業(yè)后教育、婦女和黑人教育十一個(gè)方面,闡明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的原則與理論。第二部分共四十章,主要是對(duì)美國各州及加拿大各省155所醫(yī)學(xué)院校的現(xiàn)狀分析,從入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、師資陣容、財(cái)務(wù)狀況、實(shí)驗(yàn)室及臨床設(shè)施等五方面評(píng)估每所醫(yī)學(xué)院。在每一章節(jié)末尾都提出了改革措施和建議[1]。報(bào)告中指出,盡管美國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院都聲稱堅(jiān)持了醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)代科學(xué)原則,但僅有很少醫(yī)學(xué)院具備實(shí)現(xiàn)這種教育模式所必備的財(cái)務(wù)支撐、實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院設(shè)施和高水平的教師隊(duì)伍。報(bào)告還指出美國醫(yī)學(xué)院間的差距太大,提出要使全部醫(yī)學(xué)院都達(dá)到美國最好醫(yī)學(xué)院的標(biāo)準(zhǔn),國家應(yīng)停止向那些毫無財(cái)務(wù)支撐的私營醫(yī)學(xué)院提供支持。報(bào)告對(duì)某些醫(yī)學(xué)院的批評(píng)措辭激烈,如將芝加哥14所醫(yī)學(xué)院描述為“美國的恥辱、難以形容的邪惡、國家的污點(diǎn)”。但也對(duì)某些醫(yī)學(xué)院的良好表現(xiàn)給予了贊揚(yáng),其中包括哈弗大學(xué)、西儲(chǔ)大學(xué)、麥吉爾大學(xué)、多倫多大學(xué),尤其將霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院譽(yù)為“美國醫(yī)學(xué)教育的理想模式”。報(bào)告提出很多大膽建議,包括：（1）醫(yī)學(xué)院入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至少需要高中畢業(yè)文憑和至少兩年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)科學(xué)的學(xué)習(xí)；（2）醫(yī)學(xué)教育時(shí)間要達(dá)到四年；（3）私營醫(yī)學(xué)院應(yīng)該關(guān)閉或者并入大學(xué)；（4）醫(yī)學(xué)院應(yīng)聘用全職臨床教師。

弗萊克斯納報(bào)告對(duì)此后美國醫(yī)學(xué)教育的改革發(fā)揮了巨大影響,它促成了美國醫(yī)學(xué)教育走向標(biāo)準(zhǔn)化[223]：（1）促使美國醫(yī)學(xué)教育形成霍普金斯模式以及促進(jìn)了美國醫(yī)學(xué)院校的優(yōu)勝劣汰。至上世紀(jì)30年代,在美國國家執(zhí)照委員會(huì)、慈善基金和美國醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)共同努力下徹底消除了那些私營醫(yī)學(xué)院,使醫(yī)學(xué)教育走向大學(xué)模式。（2）在《報(bào)告》的倡導(dǎo)下,美國醫(yī)學(xué)院的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)逐漸得到提高。至1922年,美國38個(gè)州要求醫(yī)學(xué)生必須具有入學(xué)前兩年大學(xué)教育的基礎(chǔ),越來越多的學(xué)校要求入學(xué)前要完成本科教育。直到今天美國的醫(yī)學(xué)教育在入學(xué)前都要求學(xué)生具有學(xué)士學(xué)位。（3）促使美國醫(yī)學(xué)院校的學(xué)制走向標(biāo)準(zhǔn)化。目前北美地區(qū)醫(yī)學(xué)教育課程均為四年,前兩年屬臨床前教育,包括解剖學(xué)、藥理學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理等課程；后兩年為臨床教育,學(xué)生在醫(yī)院內(nèi)邊實(shí)踐輪轉(zhuǎn)邊接受臨床理論課教育。由于《報(bào)告》的影響,美國醫(yī)生的平均素質(zhì)得到大幅提升,全國醫(yī)學(xué)院數(shù)量及年度畢業(yè)生數(shù)量急劇下降。由于學(xué)制長、入學(xué)門檻高,使醫(yī)學(xué)職業(yè)變得代價(jià)高昂,但卻更受人尊敬。

正像任何一種療病方法都會(huì)有負(fù)反應(yīng)一樣,《報(bào)告》后的醫(yī)學(xué)教育改革也對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生了負(fù)面影響,由于大量規(guī)模小的鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)院校及少數(shù)民族醫(yī)學(xué)院被關(guān)閉,在廣大農(nóng)村和少數(shù)民族地區(qū)造成缺醫(yī)現(xiàn)象加重。同時(shí),由于醫(yī)學(xué)院校入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的提高和學(xué)習(xí)課程的延長使醫(yī)學(xué)教育成為了精英教育,使經(jīng)濟(jì)落后的群體對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)望而卻步[3]。但與美國醫(yī)學(xué)教育改革獲得如此巨大的成功相比,這些不良影響只能是改革成功之前的陣痛。

三、弗萊克斯納報(bào)告對(duì)我國醫(yī)學(xué)教育改革的啟發(fā)

《報(bào)告》之所以能夠?qū)γ绹t(yī)學(xué)教育產(chǎn)生如此大的影響,首先在于該調(diào)查報(bào)告的綜合性、客觀性和可信性。這是美國歷史上第一次對(duì)全國醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行調(diào)查評(píng)估,調(diào)查過程由卡耐基基金會(huì)主導(dǎo)完成,而AMA官員只是陪同協(xié)助,從而避免了由國家行政機(jī)構(gòu)主導(dǎo)調(diào)查的形式主義和弄虛作假現(xiàn)象。調(diào)查內(nèi)容涉及面廣,對(duì)每所學(xué)校都有客觀調(diào)查數(shù)據(jù)和分析評(píng)價(jià),使調(diào)查結(jié)果更加令人信服。其二,美國醫(yī)學(xué)教育改革已具備基礎(chǔ),隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,醫(yī)務(wù)界及大眾對(duì)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)識(shí)已經(jīng)發(fā)生改變,這跟Flexner在報(bào)告中強(qiáng)調(diào)的嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室和臨床培訓(xùn)不謀而合。其三,該報(bào)告不是一份單純的學(xué)術(shù)報(bào)告,而是通過大量的調(diào)查數(shù)據(jù)和科學(xué)分析,向國會(huì)和美國大眾清晰地闡述醫(yī)學(xué)教育改革的方向,說明這一改革方向?qū)⒂欣趯?duì)大眾健康的服務(wù)：“只有對(duì)醫(yī)學(xué)教育投入更多精力和經(jīng)費(fèi),患者才有可能完全享受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的好處”[4]。從而使公眾關(guān)注并熱心參與醫(yī)學(xué)教育改革。其四,美國醫(yī)學(xué)院的財(cái)務(wù)支出大多數(shù)來自民間捐助,而捐助者往往愿意將善款投向那些具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)院校,從而加快了醫(yī)學(xué)院校的優(yōu)勝劣汰,那些不符合報(bào)告中提出的教育標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)院校因缺乏資金而自生自滅。其五,美國醫(yī)學(xué)教育改革的成功還與美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)（AAMC）發(fā)揮的職能[5]、美國醫(yī)療服務(wù)的體制和國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不無關(guān)系。

《報(bào)告》雖然發(fā)生在100年前,但對(duì)我國今天的醫(yī)學(xué)教育改革仍具有重要的借鑒意義。盡管我國目前的醫(yī)學(xué)院校規(guī)模、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)設(shè)施與100年前的美國醫(yī)學(xué)院校有著天壤之別,但仍可以找到一些相同的弊端和發(fā)展基礎(chǔ)。其一,我國醫(yī)學(xué)院校數(shù)量和醫(yī)學(xué)生招生數(shù)量過多。高等醫(yī)學(xué)院校數(shù)量和在校生由建國初期的44所、1.52萬人,發(fā)展到2000年的177所、71.48萬人,普通中等衛(wèi)生學(xué)校由1949年的181所發(fā)展到2000年的489所。而在2008年2月教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合召開的醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議報(bào)告中指出：我國本科281所,高職高專350余所,中專1400余所。據(jù)白旭斌和鄭建忠統(tǒng)計(jì)[6],2006年全國醫(yī)學(xué)院校共招生88.4萬人。由此可見,我國近年來醫(yī)學(xué)院校數(shù)量和招生數(shù)量呈迅猛增長趨勢(shì)。我國醫(yī)學(xué)院的學(xué)制也不統(tǒng)一,分別為3年、5年、7年、8年制,主要是3年和5年制。一些綜合大學(xué)為了提升影響力而勉強(qiáng)開設(shè)醫(yī)學(xué)院,而一些醫(yī)學(xué)院為了獲得更多的學(xué)費(fèi)收入和國家財(cái)政支持,不顧自身的教學(xué)條件而想方設(shè)法擴(kuò)大招生規(guī)模。過多新建醫(yī)學(xué)院以及醫(yī)學(xué)院的過度招生,必然導(dǎo)致整體醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的下降。即使在相同學(xué)制的醫(yī)學(xué)院間其教學(xué)水平也存在著明顯的差距。因此,我國的醫(yī)學(xué)院校過于混雜,學(xué)校之間的差距可能并不亞于弗萊克斯納報(bào)告發(fā)表時(shí)美國醫(yī)學(xué)院校間的差距。其二,我國大規(guī)模的醫(yī)學(xué)教育改革也已經(jīng)啟動(dòng),而且正處于艱難時(shí)期。2001年由衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合制定了《中國醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》,總結(jié)了我國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展歷程并制定了2005年和2015年醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展目標(biāo)。2008年兩部委聯(lián)合下發(fā)了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》,期望全國醫(yī)學(xué)院校能夠提升醫(yī)學(xué)教育水平、與國際醫(yī)學(xué)教育接軌并統(tǒng)一教育標(biāo)準(zhǔn),2009年又下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》。但是,各醫(yī)學(xué)院校對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》的執(zhí)行情況目前尚缺乏客觀綜合的評(píng)估。盡管教育部自2004年實(shí)施了5年一輪的高校教學(xué)評(píng)估,但評(píng)估原則是“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、重在建設(shè)”,無法做到優(yōu)勝劣汰,從而無法對(duì)醫(yī)學(xué)院校形成真正的壓力和改革的動(dòng)力。其三,我國經(jīng)濟(jì)也正處于快速穩(wěn)定發(fā)展時(shí)期,成為醫(yī)學(xué)教育大踏步改革的契機(jī)。

我國醫(yī)療改革正在如火如荼地進(jìn)行,已成為全國人民熱議的話題,醫(yī)療服務(wù)因?yàn)橹苯佑绊懙角Ъ胰f戶的利益而備受關(guān)注。而對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革卻關(guān)注太少。其實(shí),醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療服務(wù)密不可分,沒有理想的醫(yī)學(xué)教育就不可能帶來理想的醫(yī)療服務(wù),也會(huì)給醫(yī)療改革帶來困難。時(shí)代在呼喚行之有效的醫(yī)學(xué)教育改革計(jì)劃與措施,在紀(jì)念弗萊克斯納報(bào)告發(fā)表100周年之際,我們期待對(duì)全國醫(yī)學(xué)院進(jìn)行一次全面、客觀、真實(shí)、針對(duì)醫(yī)學(xué)教育特色的調(diào)查評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括：（1）醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生畢業(yè)后國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率；（2）師資陣容； （3）教學(xué)設(shè)施；（4）教學(xué)醫(yī)院數(shù)量、規(guī)模及其師資水平,尤其要評(píng)估醫(yī)學(xué)院對(duì)教學(xué)醫(yī)院內(nèi)教學(xué)人員的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施程度； （5）課程及教學(xué)方法的改革,尤其是其應(yīng)用程度與效果；（6）學(xué)費(fèi)占學(xué)校全部經(jīng)費(fèi)來源的比例。由熟悉醫(yī)學(xué)教育的資深教育學(xué)家領(lǐng)銜組建一支評(píng)估小組,其調(diào)查活動(dòng)具有獨(dú)立性,調(diào)查結(jié)果具有權(quán)威性。完成調(diào)查報(bào)告后向國家相關(guān)部委報(bào)告并向全國公布,以便國家對(duì)醫(yī)學(xué)院校的財(cái)務(wù)支持進(jìn)行調(diào)整并為考生報(bào)考醫(yī)學(xué)院提供參考。最終達(dá)到“以評(píng)促改、優(yōu)勝劣汰”的目的。

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田明國,男,肝膽外科碩士,教授,主任醫(yī)師,研究方向：標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與實(shí)施,教學(xué)醫(yī)院外科臨床教學(xué)方法改革與管理。

●研究生教育