張 平 楊金風(fēng)

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血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的封管及護(hù)理

張 平 楊金風(fēng)

（河南省南陽(yáng)市中醫(yī)院，南陽(yáng) 473000）

靜脈留置導(dǎo)管；血液透析中心；封管；護(hù)理

血管通路是行血液透析（hemodialysis，HD）治療必不可少的前提條件。穩(wěn)定而可靠的血管通路是正常進(jìn)行血液透析的保證，中心靜脈留置導(dǎo)管是血液透析重要的血管通路選擇之一，其具有操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少、血流充足等特點(diǎn)[1]。近年來(lái)，本科室中心靜脈置管成為臨時(shí)性血管留置導(dǎo)管的首選方法，但在使用過(guò)程中，因使用時(shí)間長(zhǎng)、患者高凝狀態(tài)，肝素用量不足或?qū)Ч苁軌号で瑒t易引起血栓形成[2]。長(zhǎng)期反復(fù)的血栓形成，不但影響了導(dǎo)管的使用壽命，還給病人造成精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)但。本透析中心對(duì)2009年10月至2011年10月期間40例血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管患者采取不同濃度肝素封管，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2011年10月在我院接受血液透析治療的患者，其中長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管15例，臨時(shí)血液透析導(dǎo)管25例。男26例，女14例；年齡28～75（43.6±9.4）歲；原發(fā)疾?。郝阅I炎12例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病4例，狼瘡性腎病3例，多囊腎4例，藥物性腎病5例，其他2例。右頸內(nèi)靜脈置管37例，左頸內(nèi)靜脈置管1例，股靜脈置管2例。

1.2 方法 建立患者個(gè)人資料，包括：原發(fā)病；Hb、Hct、凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；使用抗凝藥的種類、方法、劑量、時(shí)間；每次上機(jī)前回抽導(dǎo)管內(nèi)殘存的肝素鹽水及血液時(shí)是否通暢、有無(wú)血塊及血塊的大小；上機(jī)后的血流量、靜脈壓等透析參數(shù)；下機(jī)時(shí)封管液肝素濃度及有無(wú)并發(fā)局部或全身出血等。配置不同濃度的肝素封管液，分別含肝素25mg、50mg、67mg、100mg，以及原液。含素25mg的肝素封管液的配置方法如下：普通肝素一支100mg（2ml），0.5ml加NS和硫酸慶大霉素至4ml。對(duì)于首次封管的病人，根據(jù)Hb、Hct、凝血時(shí)間、原發(fā)病等確定首次封管的封管液，以后的封管液依據(jù)個(gè)人導(dǎo)管資料評(píng)估確定。對(duì)于穩(wěn)定的長(zhǎng)期透析導(dǎo)管患者則依據(jù)個(gè)人資料，每1～3月綜合評(píng)價(jià)一次。如果上機(jī)前回抽不順暢或有血塊、上機(jī)后靜脈壓升高或并發(fā)出血等情況時(shí)隨時(shí)評(píng)價(jià)調(diào)整，并進(jìn)一步觀察，直至最合適封管液。最合適的封管液為：相對(duì)較低濃度肝素封管液封管下，上機(jī)前回抽順暢又無(wú)血塊，上機(jī)后血流量正常，靜脈壓平穩(wěn)，而又無(wú)局部或全身出血。封管時(shí)護(hù)理操作應(yīng)輕柔、避免拉扯導(dǎo)管，遵守操作常規(guī)及消毒隔離制度，透析治療前常規(guī)消毒導(dǎo)管及周圍皮膚，用注射器抽出管腔內(nèi)的肝素鹽水及殘余血液，并詳細(xì)記錄；透析結(jié)束后常規(guī)消毒管口，先用生理鹽水10ml，分別加速向?qū)Ч軇?dòng)靜脈腔內(nèi)推注，以沖凈黏附在管壁上的血細(xì)胞，再取已配置好的肝素封管液，按導(dǎo)管標(biāo)示容積正壓注入，劑量準(zhǔn)確，夾緊夾子，擰上肝素帽，無(wú)菌紗布包扎。妥善固定。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)每次透析前抽出管腔內(nèi)的肝素鹽水及殘余血液時(shí)，抽出順暢并無(wú)明顯血凝塊者為通暢；能順利抽出，但有凝血塊者為觀察調(diào)整；反復(fù)抽不出并改變體位仍無(wú)效者為堵管。

2 結(jié)果與討論

血栓形成是雙腔留置導(dǎo)管較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，血栓的形成主要與血管腔的狹窄、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮完整性的破壞3大因素有關(guān)。亦與導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水減少，血液進(jìn)入導(dǎo)管有關(guān)。根據(jù)導(dǎo)管堵塞的程度又可分為部分堵塞和完全堵塞，前者表現(xiàn)為能通過(guò)導(dǎo)管回血而不能向外引血，后者表現(xiàn)為既不能回血也不能引血。正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。如何預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，最大限度減少導(dǎo)管功能不良的并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，封管液的選擇和正確的使用對(duì)于干預(yù)導(dǎo)管功能喪失有著非常重要的作用[3]。高濃度肝素封管液封管，出血的危險(xiǎn)性增加，低濃度肝素封管液封管，導(dǎo)管的血栓形成增加、堵管率上升。提高封管液肝素濃度，能減少封管液肝素用量不足的血栓形成和堵管，并不能完全杜絕堵管的發(fā)生。及時(shí)全面綜合評(píng)估病人的個(gè)體資料，實(shí)施封管液肝素濃度個(gè)體化，以相對(duì)較低的肝素濃度封管，不但最大程度的減少了肝素用量，減少了純肝素封管引起的出血并發(fā)癥，減少了低濃度肝素封管液封管的堵管現(xiàn)象，同時(shí)還減少了病人因反復(fù)堵管溶栓而造成的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在護(hù)理操作的過(guò)程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及消毒隔離制度，避免操作不當(dāng)引起感染。推注封管液時(shí)，嚴(yán)格按導(dǎo)管標(biāo)示容積推注，避免封管液注入血液循環(huán)而造成出血。同時(shí)加強(qiáng)健康教育，使每個(gè)病人都懂得并掌握正確的導(dǎo)管自我護(hù)理方法，避免機(jī)械因素引起的血栓形成。積極預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，任重而道遠(yuǎn)。

[1] 李月娥,吳燕梅.建立血液透析血管通路的類型及其護(hù)理[J].護(hù)理研究, 2006,20(4A):849-850.

[2] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:106.

[3] 周嫦,潘向紅,黃偉潔.尿激酶肝素混和液在血液透析雙腔導(dǎo)管封管中的應(yīng)用[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,20(3):160-161.

2011-11-15

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.084

1672-2779（2012）-02-0118-01

（本文校對(duì)：張文娟 ）