劉 汶

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中西醫(yī)對(duì)非酒精性脂肪性肝病發(fā)病的認(rèn)識(shí)

劉 汶

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科，北京 100010）

非酒精性脂肪性肝病；發(fā)病機(jī)制；病因病機(jī)

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種除外酒精和其它明確的損肝因素所致的、以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變和脂肪貯積為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化3種主要類型[1]。非酒精性脂肪性肝病可以是一個(gè)獨(dú)立的疾病，但更常見的是全身性疾病在肝臟的一個(gè)病理過(guò)程。NALFD常與肥胖、糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征相關(guān)疾病并存。

中醫(yī)學(xué)無(wú)脂肪肝的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，一般認(rèn)為歸屬于中醫(yī)的癥瘕、積聚、脅痛、痰濁、肥氣、黃疸、臌脹等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病病因與飲食失節(jié)，貪逸少勞，或惱怒常作，或脾腎素虛而致氣、血、痰、濁互相搏結(jié)，聚滯為積。病理表現(xiàn)為脾胃氣虛或肝腎陰虛，兼氣滯或血瘀、濕熱，或痰熱。病位在肝，與脾、腎二臟功能失調(diào)關(guān)系密切。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

1.1 病因

1.1.1 營(yíng)養(yǎng)因素 攝入脂肪過(guò)多，乳糜顆粒增多，脂肪細(xì)胞中脂類分解增多，導(dǎo)致肝臟內(nèi)非酯化脂肪酸過(guò)多，可引起脂肪肝。糖攝入過(guò)多，刺激肝內(nèi)脂酸合成，也可引起脂肪肝。蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入過(guò)少，氨基酸攝入過(guò)少，合成載脂蛋白減少，不能將三酰甘油帶出；缺乏膽堿、卵磷酯合成不足，也無(wú)法將三酰甘油運(yùn)出肝臟，可引起脂肪肝。

1.1.2 中毒因素 許多有機(jī)或無(wú)機(jī)化合物如四氯化碳、氯仿、磷、四環(huán)素等均可引起脂肪肝。

1.1.3 糖尿病 胰島素抵抗增加，周圍脂肪組織移入肝臟等均可引起脂肪肝。

1.1.4 妊娠性脂肪肝 多認(rèn)為與體內(nèi)激素水平變化有關(guān)。肝細(xì)胞內(nèi)含有酶系統(tǒng)的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的功能發(fā)生改變，容易引起毒素或藥物對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)。

1.1.5 其它 Reye綜合征是伴有腦病的急性脂肪肝?？赡芘c病毒感染、代謝異常，對(duì)阿司匹林、醇類等化學(xué)藥物的易感性有關(guān)。

1.2 發(fā)病機(jī)制 非酒精性脂肪肝是一種以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪儲(chǔ)積為病理特征，病變主體在肝小葉，無(wú)過(guò)量飲酒史的一種臨床綜合征。在病理上分為3種類型[1]：?jiǎn)渭冃灾靖?、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素分別是：年齡45歲以上、體重指數(shù)≥26、2型糖尿病及AST/ALT比值＜1[2]。雖然非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了[3]，但肝臟脂質(zhì)代謝障礙、胰島素抵抗、細(xì)胞因子作用、肝細(xì)胞色素P4502E1（C YP2 E1）和C YP4A表達(dá)增加、氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化、免疫反應(yīng)、遺傳因素等多種相關(guān)因素均參與了發(fā)病。近來(lái)有提出以氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化為中心的“二次打擊”學(xué)說(shuō)，即一次打擊誘發(fā)脂肪變性，在應(yīng)激產(chǎn)生的細(xì)胞因子、原有致病因素持續(xù)存在、肝星狀細(xì)胞活化等作用下發(fā)生“二次打擊”，導(dǎo)致肝臟發(fā)生炎癥、壞死、纖維化、細(xì)胞凋亡等。

2 中醫(yī)對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 飲食失節(jié) 一旦飲食不節(jié)，則會(huì)導(dǎo)致臟腑病變，如《素問(wèn)·生氣通天論》所說(shuō)：“陰之所主，本在五味，陰之五宮，傷在五味”，“飲食自倍，腸胃乃傷”（《素問(wèn)·痹論》）。臨床發(fā)現(xiàn)脂肪肝患者多有飲食不節(jié)，主要是嗜食肥甘厚味和恣飲醇酒。食常過(guò)飽，或喜高粱厚味，或恣飲酒漿，使胃?jìng)p，運(yùn)化失常，濕熱中阻，肝失條達(dá)；或過(guò)饑失養(yǎng)，脾胃虛弱，氣血不足，肝氣橫侮，致使脘脅悶脹，納呆欲嘔，或發(fā)黃疸等癥。過(guò)食肥甘厚味多會(huì)有“膏粱之疾”、“膏粱之變”，脂肪肝當(dāng)屬其中。一者，過(guò)食肥甘厚味，超過(guò)脾的轉(zhuǎn)輸能力，過(guò)多的水谷精微聚而化濕生痰，外溢于肌膚則為肥胖，內(nèi)積于肝則為脂肪肝。如張志聰在補(bǔ)注《內(nèi)經(jīng)》時(shí)指出：“中焦之氣，蒸津液化，其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”。其二，因“肥能令人中滿”，肥甘太過(guò)可壅滯中焦，損傷脾胃，化濕生熱，煉津?yàn)樘?，痰濕?nèi)蘊(yùn)亦而變生本病。中醫(yī)認(rèn)為酒味甘、苦，性溫，有毒?！侗静菥V目》曰：“少飲則和血行氣”，但《萬(wàn)氏家傳點(diǎn)點(diǎn)經(jīng)》曰：“肆意痛飲，臟腑受害不一”。因飲酒太過(guò)，酒毒濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，脾胃受納運(yùn)化失職，致痰飲、水濕內(nèi)生，停積于肝而成脂肪肝。胡美蘭[2]認(rèn)為勞逸失度，飲食失節(jié)，情志失暢，及它病失治轉(zhuǎn)變是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因。

2.2 貪逸少勞 正常的勞作與休息可以使人氣血通暢，筋骨強(qiáng)勁，保持健康。即《素問(wèn)·上古天真論》所謂：“……起居有常，不妄作勞，故能形與神俱”。過(guò)勞少逸或貪逸少勞，均可損傷人體而致病，如《素問(wèn)·宣明五氣論》曰“久視傷血，久立傷骨，久行傷筋”，“久臥傷氣，久坐傷肉”。脂肪肝患者由于少勞多逸，使氣血運(yùn)行不暢，脾胃功能減弱，脾失健運(yùn)，痰飲、水濕內(nèi)停而致病。肝主藏血、主筋的運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期貪圖安逸，可致氣血阻滯，肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，致使痰飲、水濕、瘀血在體內(nèi)停聚而致病。

2.3 惱怒常作 惱怒傷肝，肝氣失暢，郁久血瘀，則脅痛積成。調(diào)暢氣機(jī)是肝主疏泄的重要功能，也是肝主疏泄其他功能的基礎(chǔ)。如果肝失疏泄，則氣的升發(fā)不足，氣機(jī)的疏通和發(fā)散不力，因而氣行郁滯，氣機(jī)不暢，出現(xiàn)胸脅、少腹等的脹痛不適，即謂“肝氣郁結(jié)”。氣可行水?dāng)z津，水液運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，隨氣機(jī)升降輸布，凡水津所過(guò)，氣無(wú)不止。肝主疏泄，能疏泄三焦水道，調(diào)節(jié)人體津液代謝。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，三焦水道不利，則津液的輸布代謝障礙，或聚而為痰，或停蓄于局部等。《血證論》云：“氣與水本屬一家，治氣即治水?！庇仍跊苷f(shuō)：“肝……主疏泄，水液隨之上下”。因此，肝失疏泄，氣行不暢則為氣郁、氣滯；氣機(jī)不利，則肺失肅降，脾失健運(yùn)，腎失開闔，三焦壅塞，水濕內(nèi)停，聚而為痰；血由氣行，氣不行則血滯為瘀，氣血津液代謝障礙，痰、瘀、滯由此而成。脾胃處中焦，主運(yùn)化水谷精微，食物的受納和消化、精微物質(zhì)的吸收和輸布、食物糟粕的下行和排除等，主要依賴于脾主升清和胃主降濁的協(xié)調(diào)作用。而肝主疏泄有助于脾升胃降的協(xié)調(diào)。肝氣和順，氣樞常運(yùn)，則脾升胃降調(diào)和，故《素問(wèn)·寶命全形論》曰：“土得木而達(dá)”?！堆C論·臟腑病機(jī)論》亦云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！比舾问栊?，木不疏土，升降乖戾，水谷精微不歸正化，脂濁痰濕內(nèi)生形成脂肪肝。謝敏卿[3]等認(rèn)為肝氣郁結(jié)，疏泄失常是首要因素。指出脂肪肝的發(fā)病機(jī)理與中醫(yī)理論中的痰、瘀、濕、積密切相關(guān)。發(fā)病部位主要責(zé)之于肝脾兩臟，肝失疏泄，肝血瘀滯；脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)脅下而成。

2.4 脾腎素虛 脾虛失運(yùn)，痰濕聚生，氣機(jī)失暢，或腎虛肝失所養(yǎng)，則氣痰交阻，久而痰瘀內(nèi)結(jié)，使痛脹積聚?！鹅`樞·百病始生》篇中說(shuō)：“肝之積，曰肥氣?！狈蕷饧锤嘀e蓄之意，是脂肪肝直接的致病因素。膏脂乃由水谷精微所化生，其生成及輸布均有賴于肝脾正常的氣化功能，且尤以脾胃的運(yùn)化輸布功能最為重要。誠(chéng)如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。”脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，津液輸布之樞紐。脾氣充足則散精之職充沛，津液運(yùn)化正常，膏脂四布，入內(nèi)溢外發(fā)揮濡養(yǎng)作用。若因飲食所傷，脾失健運(yùn)則散精之職無(wú)能，水谷精微不歸正化，水津輸化失常，膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)輸布不利，滯留營(yíng)中而形成高脂血癥。

關(guān)于腎在本病發(fā)生發(fā)展中的作用，文獻(xiàn)中也頗多論述。毋庸置疑，腎在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展中有非常重要的地位。腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)。人體腎氣充盛，腎陽(yáng)溫煦各臟陽(yáng)氣并推動(dòng)全身氣機(jī)的正常運(yùn)行，使得各臟腑功能調(diào)和，血液循行及水液代謝正常。如《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者若天與日”、“陽(yáng)不勝其陰，則五臟爭(zhēng)氣，九竅不通。”潘豐滿[4]等根據(jù)脂肪肝的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為痰濕、瘀血為形成脂肪肝的病理關(guān)鍵，提出脂肪肝是由多種原因?qū)е赂纹⒛I三臟功能失調(diào)，痰濕、瘀血內(nèi)生，停積于肝而成。其病位在肝，與脾胃腎密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

3 小結(jié)

縱觀以上諸家之言及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為脾失健運(yùn)，水谷精微不歸正化，生濕化痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)發(fā)為本病。腎中精氣不足，蒸騰氣化無(wú)權(quán)，津液可停聚而為痰為濕。腎陽(yáng)不足，脾失溫煦，健運(yùn)失常，亦可生濕化痰。即所謂“脾主濕，濕動(dòng)則為痰。腎主水，水泛亦為痰”。又因肝失疏泄，木不疏土，脾失健運(yùn)，水谷精微（包括脂質(zhì)）不歸正化而脂濁痰濕內(nèi)生。痰濕蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，復(fù)可致肝氣不疏，氣血運(yùn)行不暢，而瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)遂成積證（NAFLD），而痰濕、瘀血為重要病理產(chǎn)物。痰濕、瘀血停積于肝，為積為痛，形成NAFLD。由于津血同源，痰濕、瘀血可互化，由痰致瘀或由瘀致痰，痰瘀搏結(jié)成為新的病因，又使病情纏綿，或病情進(jìn)展，變生他證。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脂肪肝的病因多與飲食不節(jié)、多逸少勞有關(guān)。由脾腎肝三臟功能失調(diào)，產(chǎn)生痰濕、瘀血，停積于肝所致。其病位在肝，與脾、腎等臟腑密切相關(guān)。臨床辨治把握這些特點(diǎn)，可獲良效。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南[S].中華肝臟病雜志,2006,14(3):161-163.

[2] 胡美蘭.脂肪肝的中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,13 (12):754.

[3] 謝敏卿,付麗蓉.脂肪肝的中醫(yī)藥治療[J].光明中醫(yī),1998,13(6):18.

[4] 潘豐滿,楊欽河,沈英森.祛濕活血法為主在脂肪肝治療中的應(yīng)用[J].四川中醫(yī),2004,22(6):23.

（本文校對(duì)：王治華 收稿日期：2012-01-10）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.061

1672-2779（2012）-06-0091-02