宋廣斌 龐 博

1 黑龍江省佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔醫(yī)院，黑龍江佳木斯 154004 2 黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江佳木斯 154002

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥，對于前鼻鏡檢查無法發(fā)現(xiàn)出血部位的患者以往多采用前鼻孔填塞或同時聯(lián)合后鼻孔填塞進(jìn)行治療，但有時難以奏效，且多次反復(fù)填塞不僅對鼻腔黏膜損傷大，而且還會引起相鄰部位的并發(fā)癥，給患者帶來極大痛苦。我科自2006年1月～2009年1月在鼻內(nèi)鏡下用微波治療頑固性鼻出血89例，取得了滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組共89例，其中住院患者5例，門診及急癥患者84例，男73例，女16例；年齡16～75歲，平均48.6歲；病程3～7天，均為單側(cè)鼻腔出血；伴有高血壓史38例；28例曾行前鼻孔填塞，15例曾行前、后鼻孔填塞。本組病例均無外傷及血液病病史，并排除鼻腔、鼻竇腫瘤，查凝血系列、肝腎功能均正常。

1.2 治療方法采用杭州桐廬醫(yī)光鼻竇內(nèi)窺鏡和ZW－1001A型多功能微波治療儀（天津市中亞醫(yī)療儀器科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)）?；颊呷∽唬梦魑龌蜃尰颊哌┏霰乔粌?nèi)瘀血，1%的卡因（含1:1000腎上腺素）棉片收縮和麻醉鼻腔，尤其是下鼻道及嗅裂區(qū)域的麻醉。用鼻內(nèi)鏡依次仔細(xì)檢查鼻腔前部、嗅裂、中鼻道、鼻中隔后端、下鼻甲鼻底、后鼻孔鼻咽部、下鼻道穹隆等部位。查到出血點(diǎn)后，再次使用的卡因腎上腺素棉片麻醉、止血，微波熱凝止血；對于出血兇猛的卡因腎上腺素棉片壓迫數(shù)次出血仍不能停止者，可先用高膨脹止血海棉或凡士林紗條定點(diǎn)局部壓迫，48h后抽出填塞物后局部再行微波熱凝。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治療后3個月內(nèi)未發(fā)生相同區(qū)域出血者為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 治療結(jié)果經(jīng)鼻內(nèi)鏡熱凝鼻出血 89例，一次治療后治愈82例，兩次治療后治愈3例，1例行鼻中隔矯正術(shù)后同時給予微波熱凝后治愈，1例行中鼻甲后端切除后微波熱凝出血停止，2例無效；總有效率 97.8%。2例無效的病例經(jīng)多次行鼻腔內(nèi)檢查均未發(fā)現(xiàn)出血部位，但患者反復(fù)出現(xiàn)鼻腔內(nèi)出血，轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院進(jìn)一步診治。

3 討論

3.1 鼻出血的定義鼻出血是耳鼻喉科常見急癥，一部分鼻出血患者部位隱蔽，前鼻鏡不能窺及，以往多采用前鼻孔填塞或聯(lián)合后鼻孔填塞，患者痛苦較大。通過鼻內(nèi)鏡檢查可將大部分鼻出血部位查清，通過微波熱凝后或出血定點(diǎn)部位填塞后再微波熱凝，使鼻出血停止。

3.2 常見出血部位以往認(rèn)為鼻出血主要來源于鼻腔后部的Wooddruff靜脈叢，但在鼻內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)此部位出血極少見，已引起一些學(xué)者的注意，其實(shí)鼻腔薄弱易出血區(qū)血管為篩前、篩后動靜脈和蝶腭動靜脈分布的部位——嗅裂鼻中隔部、下鼻道穹隆以及中鼻道后上部。本組病例中出血部位在下鼻道穹隆部42例，占47.2%，嗅裂鼻中隔區(qū)31例，占34.8%，中鼻道后上部4例，占4.5%，下鼻道底后部2例占2.2%，中、下鼻甲5例占5.6%，鼻中隔中后部3例占3.4%，未找出出血點(diǎn)2例占2.2%。其中下鼻道穹隆部、嗅裂區(qū)出血約占82%，與其他文獻(xiàn)報道基本相似。

3.3 出血部位的尋找尋找出血部位是治療的關(guān)鍵步驟。患者一般取坐位，明確出血一側(cè)鼻腔后，清理鼻腔內(nèi)瘀血，如處于出血停止期，則鼻腔內(nèi)放置1%的卡因棉片（加入適量1:1000腎上腺素溶液），充分麻醉并收縮鼻腔黏膜；如處于出血活動期，則用吸引器一邊吸出鼻腔內(nèi)血液，一邊用內(nèi)窺鏡檢查出血部位，找到活動性出血部位大概位于鼻腔上部或下部后，局部用1%的卡因棉片（加入適量1:1000腎上腺素溶液）壓迫止血并麻醉。檢查順序一般為鼻中隔前部、嗅裂區(qū)、中鼻道、鼻底、鼻咽部、下鼻道外側(cè)壁，檢查中要仔細(xì)和耐心，一般均可找到出血部位。如果鼻腔狹窄，鼻內(nèi)鏡檢查困難時，還可用較細(xì)一些的耳內(nèi)窺鏡檢查；如遇鼻中隔重度偏曲鼻腔內(nèi)無法檢查時，應(yīng)同時行鼻中隔矯正術(shù)。

3.4 鼻出血的處理找到出血點(diǎn)后，根據(jù)出血點(diǎn)部位的不同，可將微波輻射器彎折到不同方向以便于鼻腔內(nèi)操作，出血點(diǎn)微波熱凝后創(chuàng)面涂抹紅霉素軟膏保持創(chuàng)面濕潤。對于微波頭不能到達(dá)的部位，局部可用膨脹止血海棉定點(diǎn)填塞壓迫止血。

總之，對于頑固性鼻出血患者采用鼻內(nèi)鏡下微波熱凝出血點(diǎn)，具有定位準(zhǔn)確，止血徹底，患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，隨著目前鼻腔內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，該方法應(yīng)作為耳鼻喉科治療頑固性鼻腔出血的一種常規(guī)手段。

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