周學山 謝雙保 吳 建 趙要軍 張 敏

1. 河南省衛(wèi)生廳 河南鄭州 450003 2. 鄭州大學公共衛(wèi)生學院 河南鄭州 450001 3. 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

醫(yī)療服務供方支付制度在醫(yī)療保障制度體系中占據主導地位并具有重要作用，其科學性和合理性直接影響到醫(yī)療保障制度的公平性和可持續(xù)發(fā)展。[1]近年來，隨著醫(yī)療保障制度覆蓋面不斷擴大，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務需求日益增加，醫(yī)藥費用的增長速度遠超國民經濟增長速度。[2]相關研究指出，中國在接下來的改革中面臨的一個重大調整就是改變醫(yī)療服務供方激勵機制，其中最緊迫的是改革供方支付方式，減少醫(yī)療服務費用上漲壓力。[3]2009年，中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”，為醫(yī)療服務支付制度改革指明了方向。

1 醫(yī)療服務供方支付制度改革的背景與現(xiàn)狀

1.1 必要性

由于醫(yī)療保險的第三方付費特點，醫(yī)生通常兼有“患者咨詢人”和“服務提供者”的雙重身份，醫(yī)患之間存在委托代理關系和信息不對稱的市場缺陷，容易導致逆向選擇和道德風險問題，即存在醫(yī)患雙方“激勵不相容”的可能，有可能出現(xiàn)供方利用信息優(yōu)勢誘導需求、創(chuàng)造消費和提供過度服務的現(xiàn)象。[4]根據河南省“十一五衛(wèi)生總費用核算結果公報”公布的數(shù)據，2006—2010年流向醫(yī)療機構(包括城市醫(yī)院、縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他醫(yī)院)的衛(wèi)生費用翻了一番，按可比價格計算，年平均增長達到20.37%。[5]快速增長的衛(wèi)生費用給醫(yī)療保險基金安全和居民醫(yī)療保障水平的持續(xù)提高帶來了隱患。有研究認為，如果中國在下一個十年內沒有實質性改革，醫(yī)療保障覆蓋面擴大的效果可能無法完全顯現(xiàn)，供方將傾向于提供價格越來越高但在臨床上并不必要的醫(yī)療服務。[6]為此，改革醫(yī)療服務供方支付制度，形成強有力的供方約束體系，成為當前我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和推進公立醫(yī)院改革的關鍵所在。一個好的支付方式既能把醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍內，又能激勵定點醫(yī)療機構提高服務效率，促使醫(yī)療保險與醫(yī)療服務健康協(xié)調地發(fā)展。[7]

國家關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見和工作方案中也多次提出了完善醫(yī)療保障支付制度改革的政策要求。國務院《關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》中，為醫(yī)療服務支付制度改革提供了比較清晰的思路，包括：結合疾病臨床路徑實施，在全國范圍內積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用；積極推動建立醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制；逐步將對醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管等。[8]

1.2 既往改革探索

我國在醫(yī)療服務支付領域的改革和探索由來已久。自1995年“兩江試點”，1998年全面推進醫(yī)療保障制度改革以來，圍繞醫(yī)療保險供方支付方式改革，全國各地先后開展了按病種、按人頭、總額預付以及DRGs等各種不同形式的探索，并取得了一些經驗和成果。如上海市的“總額預算管理”，江蘇省鎮(zhèn)江市的“總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費”，山東濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院的“單病種付費管理”，河南省在省級醫(yī)院開展的100種單病種付費改革等。但總體上看進展較慢，沒有取得明顯突破或形成地區(qū)性的成果推廣和應用經驗。[9]不少地方的改革名不副實，效果欠佳而難以持續(xù)，對于改革的質量、費用、需方行為變化等方面的影響也缺乏實證研究。[10]究其原因：在改革思路上，更多的著眼于單項改革，缺乏系統(tǒng)設計、配套改革和整體推進。即使考慮，也較少或很難從體制、機制上尋求突破。特別指出的是，以往的改革較少研究新農合支付職能與其控費作用以及保障患者獲得合理醫(yī)療服務之間的相互關系，忽略了新農合在支付結算時對規(guī)范醫(yī)生行為、控制醫(yī)療費用的正向激勵作用；在改革措施上，更多地依賴政府資助，過多地強調財政資金對供方補助，忽視了通過需方籌資規(guī)范供方服務行為這一重要機制。

新形勢下，如何對目前按服務項目付費為主的醫(yī)療服務費用支付制度進行系統(tǒng)、綜合的改革，在不影響服務質量和效率的同時，建立起醫(yī)療服務質量改進與成本費用控制的協(xié)調運行機制，提高醫(yī)療保障資金的支付效率和保障能力，成為各級政府和決策部門必須面對和亟待解決的重要難題。

2 醫(yī)療服務供方支付制度改革面臨的挑戰(zhàn)

衛(wèi)生系統(tǒng)的最終目標是改善健康狀況。衡量一個醫(yī)療保險支付制度優(yōu)劣的核心評價指標主要包括服務質量、基金風險(費用控制)和服務效率(需求滿足)三個方面。而醫(yī)療質量、費用和需求三者之間存在潛在的利益沖突，使政策制定者經常難以在質量、費用和需求三點之間取得平衡，往往是滿足了需求，費用難以控制，控制了費用，質量和需求又無法得到有效保證。因此，決策部門是否能夠合理、準確地協(xié)調好這三個關鍵利益點之間的關系并使之達到相對平衡是支付制度改革成敗的關鍵，也是支付制度設計的根本出發(fā)點。而在現(xiàn)行醫(yī)保模式和管理體制下，開展支付制度改革面臨以下挑戰(zhàn)。

2.1 醫(yī)療服務體系各方職責與關系不明確

現(xiàn)行體制下，醫(yī)療服務管、辦、供、需四方主體的職責和關系不明確，如誰應該對需方的健康結果負責？誰來制定服務質量標準？誰應該承擔質量監(jiān)管的職責等。特別是醫(yī)保經辦機構的功能未能得到充分發(fā)揮。[11]以新農合為例，各級合管辦實際上僅承擔了補償方案制定、醫(yī)療費用結算等職能，成為被動的醫(yī)療服務買單人，發(fā)揮的作用仍很不夠。而在發(fā)達國家，經辦機構作為需方代言人，往往是最強勢的醫(yī)療服務購買者，在選擇服務項目、加強基金管理、開展價格談判、對服務機構進行考核與支付等方面發(fā)揮著重要作用。

2.2 缺乏系統(tǒng)和完善的質量評價標準和質量控制機制

醫(yī)療質量管理領域存在的核心問題之一是缺乏系統(tǒng)、完善、統(tǒng)一的醫(yī)療服務質量標準?，F(xiàn)有的臨床規(guī)范與規(guī)程等標準不系統(tǒng)、不完善，制定方法和原則不統(tǒng)一，缺少定期調整和機制更新等問題，在實際執(zhí)行中存在適應性差、制度難以落實等現(xiàn)象。與發(fā)達國家如英國的NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)等比較完善的醫(yī)療質量認證體系相比，我國臨床領域實際上缺乏權威、系統(tǒng)的服務規(guī)范和技術標準。特別是在需要實施嚴格質量管理與流程控制的醫(yī)療機構內部，一直沒有建立起有效的質量控制和服務改進機制。

2.3 對醫(yī)療服務供方管理缺乏有效激勵和引導

現(xiàn)代信息經濟學認為，為消除道德風險帶來的損失，最好的方法是采用激勵機制。激勵機制就是委托人使代理人從自身效用最大化出發(fā)，自愿或不得不選擇與委托人目標和標準相一致的行動機制。[11]我國醫(yī)保經辦機構對醫(yī)療服務供方管理的手段主要為限制和管制，而較少采用激勵和引導。以往開展的費用控制、支付方式改革等探索，更多的是對醫(yī)療服務提供方設置了更多門檻和限制，并沒有真正通過引入激勵機制等方式引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動參與。當改革觸及供方的核心利益時，只能導致其選擇降低服務質量或減少服務數(shù)量，從而造成新的醫(yī)患矛盾。同時對供方的服務效果也缺少行之有效的評價、監(jiān)管和激勵手段。

3 政策建議

綜上所述，單一的付費方式改革無法解決系統(tǒng)問題，必須通過開展系統(tǒng)、綜合改革，圍繞質量管理、費用支付、激勵機制、管理信息系統(tǒng)等重要方面開展同步配套改革，整體推進，才有可能在支付改革領域取得實質性突破或有價值的經驗。

3.1 推動經辦機構成為戰(zhàn)略服務購買者

與傳統(tǒng)的被動支付或被動購買相比，戰(zhàn)略服務購買強調更加主動的購買，即通過分析居民的健康需求及其在不同地區(qū)的差異來提高購買的質量和效率，在既有的可用資源下更好地滿足居民健康需求和社會期望，促進預防、治療和康復實現(xiàn)最佳組合。[13]被動支付往往導致效率低下，現(xiàn)階段，應以推動經辦機構成為戰(zhàn)略服務購買者為目標，通過開發(fā)主動購買的框架，充分重視和發(fā)揮經辦機構作為需方代言人的功能和作用，制定質量和效率標準以及基于績效的支付方式等，通過法制化和契約化的共守規(guī)則，強化供需之間的責任和義務，激勵服務提供方提供更高質量和更多數(shù)量的服務。需要不斷地調整和完善用于戰(zhàn)略購買的各種措施和方法以獲得最佳組合。[14-15]

3.2 完善醫(yī)療質量和信息管理體系

建立較為完善的內部質量管理體系和公開、透明的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，是支付制度功能充分發(fā)揮的基礎和前提條件。完善的醫(yī)療質量管理體系能使服務機構對提供的服務實施全程質量控制，包括成立質量控制組織，完善質量控制流程，定期開展質量檢查、自我評價與改進活動等。公開、透明的信息管理系統(tǒng)則使服務提供方與經辦機構實現(xiàn)信息資源共享，通過建立信息查詢、信息公開等系列制度，能夠最大程度地減少醫(yī)患信息不對稱帶來的制度和效率損失。

3.3 通過需方籌資改善服務績效

醫(yī)療服務是準公共產品或私人產品，通過市場競爭有利于提高資源配置效率。需方籌資是指以需求為導向的籌資模式，通過強化經辦機構需方代言人的戰(zhàn)略購買者地位，以需方為中心，以需求為導向開展籌資方案設計，增強需方的購買能力與購買效率，引導醫(yī)療服務供方展開市場化競爭，提高運行效率，降低服務成本。我國各級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系經過近十年的建設，服務能力不斷提高，服務功能明顯改善，大部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺的現(xiàn)象已得到緩解，很多地方出現(xiàn)了優(yōu)質醫(yī)療資源不足和醫(yī)療資源過剩并存的現(xiàn)象。應調整以補助供方為主的政府投入方式，逐步向以需方和需求為中心的補助模式轉變。

3.4 充分發(fā)揮支付制度在醫(yī)療保險戰(zhàn)略采購中的作用

醫(yī)療保險經辦機構作為戰(zhàn)略采購人的核心目標是實現(xiàn)醫(yī)療服務質量、費用和效率的最優(yōu)組合，支付制度成為實施戰(zhàn)略采購計劃的最有效政策工具之一。以供需雙方間的契約關系為基礎，通過優(yōu)化制度設計，最終實現(xiàn)付費系統(tǒng)的激勵機制與最佳臨床質量標準相結合的目標。如通過合同談判確定醫(yī)療服務的內容、質量標準和費用標準，通過選擇付費方式和優(yōu)化資金支付流程提高支付效率，通過按績效支付、獎懲和分配權下放等措施激勵服務提供方等。在經辦機構實現(xiàn)戰(zhàn)略采購目標的同時，服務提供方也能夠最大程度實現(xiàn)自己的價值和目標。

參 考 文 獻

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