章富良，沈玲燕，陳愛國

(浙江桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院外科，314501)

急性膽囊炎一般被列為腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和患者就醫(yī)要求的提高，越來越多的從事腹腔鏡工作的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)在急性膽囊炎早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)有望成功。我院有選擇性的對85例60～81歲老年急性膽囊炎患者行LC術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)將體會探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2004年1月至2008年4月收治85例老年急性膽囊炎患者;男性31例，女性54例;年齡60～81歲，平均67歲;病程3 d～21年。其中合并有高血壓23例，合并糖尿病11例，慢性支氣管炎8例，36例伴有不同程度肝硬化及脂肪肝，肝功能分級Ⅰ級或Ⅱ級(武漢，1983標(biāo)準(zhǔn))。臨床癥狀以右上腹疼痛伴惡心，嘔吐為主，23例有黃染，15例有發(fā)熱，均有右上腹壓痛，51例Murphy征陽性，12例可觸及腫大膽囊。B超示:83例膽囊內(nèi)有結(jié)石，25例單發(fā)，56例多發(fā)，2例為泥沙樣結(jié)石，膽囊增大8～12 cm，壁增厚0.4～1.3 cm，3例提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓，均未見膽總管結(jié)石及擴張。急性發(fā)作時間1～3 d。診斷:急性結(jié)石性膽囊炎83例，急性非結(jié)石性膽囊炎2例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)四孔，74例行順行法膽囊切除，6例逆順結(jié)合法并殘留部分膽囊壁組織。72例行腹腔引流術(shù)。其中順行法適用于calot三角解剖尚清或雖有頸部結(jié)石嵌頓經(jīng)減壓后結(jié)石退回膽囊。對于calot三角解剖不清，可自壺腹部將膽囊大部分切除，明確無膽囊肝總管瘺(即Mirizi綜合征三型及四型)，電灼破壞膽囊壁黏膜，鈦夾夾閉或縫合膽囊管。

2 結(jié)果

80例患者手術(shù)均成功。5例中轉(zhuǎn)腹，其中1例肝總管離斷傷行開腹膽腸內(nèi)引流術(shù)，2例為膽囊三角膽囊床止血不理想，2例膽囊三角粘連緊密無法分離;72例行腹腔引流術(shù)，術(shù)后1～4 d拔除;2例戳孔感染，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn);1例術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻，對癥治療好轉(zhuǎn);手術(shù)時間50～160 min，平均90 min;術(shù)后住院4～12 d，平均6 d。

3 討論

雖然老年急性膽囊炎患者并存疾病多致手術(shù)風(fēng)險大，但對于手術(shù)指征明確，無明顯手術(shù)禁忌證盡可能在發(fā)病72 h內(nèi)實施手術(shù)，這樣既可以降低死亡率，又可以縮短平均住院時間［1］。但由于膽囊水腫粘連，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，尤其是老年患者對膽囊炎性反應(yīng)輕微但膽囊炎癥水腫較重、組織脆、凝血功能差，合并有高血壓23例，合并糖尿病11例，慢性支氣管炎8例，機體耐受代償能力差，更應(yīng)仔細(xì)慎重。

3.1 老年患者急診LC術(shù)的禁忌證 (1)膽囊急性炎癥超過72 h;(2)心臟代償功能三級以上或合并嚴(yán)重心律失常，半年內(nèi)有心力衰竭，心肌梗死病史;(3)中度以上通氣功能障礙的患者;(4)嚴(yán)重肝硬化合并門脈高壓的患者［2］。

3.2 膽囊三角的處理體會 “四孔法”助手協(xié)助提起膽囊底部將使術(shù)野清晰。如果膽囊三角水腫明顯可先嘗試用吸引器鈍性分離并吸凈破碎脂肪組織加上沖洗可使解剖結(jié)構(gòu)清楚。先解剖出膽囊壺腹的下方和calot三角后方(即“后膽囊三角”)，分離時注意勿損傷肝臟，再分離calot三角將會容易，注意電鉤的使用，辨別清楚后電切割，始終沿著左下到右上的方向，緊貼膽囊切割［3］。術(shù)區(qū)保持清潔，解剖辨別清楚，操作仔細(xì)輕柔是成功關(guān)鍵。對于膽囊三角閉鎖，作者認(rèn)為及時中轉(zhuǎn)腹比較明智。本組2例粘連緊密無法分離中轉(zhuǎn)腹，占全組23.5%，占中轉(zhuǎn)腹組40%。

3.3 膽囊床及膽囊三角出血的處理體會 急性膽囊炎患者部分膽囊壁水腫明顯，組織疏松，膽囊較易自膽囊床上剝離，但部分膽囊壁較韌與肝臟界限不清或膽囊萎縮，自膽囊床上剝離困難，殘留部分膽囊組織在膽囊床上是一種可行的選擇。強行剝離導(dǎo)致膽囊床出血，用小紗布壓迫止血，再用電棒燒灼止血。三角區(qū)的膽囊動脈及分支出血，右手吸引器吸凈，左手分離鉗鉗夾，血止后吸凈周圍積血，辨清解剖結(jié)構(gòu)，右手換鈦夾夾閉，切勿模糊不清盲目鉗夾以致?lián)p傷肝總管及肝右管。如果術(shù)野顯露不哺可用小紗布壓迫止血，看準(zhǔn)時機分離鉗鉗夾，辯清解剖結(jié)構(gòu)上鈦夾。如果仍然無法顯露，果斷中轉(zhuǎn)腹。本組2例膽囊三角出血控制不理想中轉(zhuǎn)腹，占全組23.5%，占中轉(zhuǎn)腹組40%。

3.4 膽囊的取出及腹腔殘留物的體會 穿刺切口感染常見有:臍部消毒不徹底;術(shù)中分破膽囊，膿性膽汁污染切口;施行污染較重的手術(shù)(如潰瘍穿孔，腸切除等)。急性膽囊炎患者行LC術(shù)膽囊腫大明顯，多有破損，取出膽囊時使用集物袋可以避免取出孔感染，如果取出困難可適當(dāng)延長切口。殘留于腹腔的結(jié)石使用集物袋取出，殘留膽汁，濃汁，吸凈并沖洗干凈，放置引流管。劍突下及臍下切口仔細(xì)消毒，表層縫合。

總之，急性膽囊炎患者在發(fā)病早期可行LC術(shù)。但術(shù)前充分評估，必須排除手術(shù)禁忌證者，要求術(shù)者既要沉著，自信，又要小心，謹(jǐn)慎，及時合理的中轉(zhuǎn)腹是確?；颊呱踩睦碇侵e。術(shù)后密切觀察，加強護理，保證患者的安全。

［1］ 楊野，劉宇，郭仁宣，田雨林.老年急性膽囊炎外科治療時機和方式選擇(附458例分析)［J］.中國實用外科雜志，2008，28(5):377.

［2］ 封青春，楊廷燕.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22(2):116-117.

［3］ 胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù)［M］.濟南:山東科技出版社，2001:64.