劉健，徐桂琴

(安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，合肥230031)

風(fēng)濕病是以關(guān)節(jié)及組成關(guān)節(jié)的骨、肌肉、肌腱、韌帶疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙為主要表現(xiàn)的一大類疾病，關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙是風(fēng)濕病的主要臨床表現(xiàn)，也是患者生活質(zhì)量下降的主要原因［1］。風(fēng)濕病屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，正氣不足是風(fēng)濕病發(fā)生的內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲是風(fēng)濕性疾病發(fā)生發(fā)展的外部條件。風(fēng)濕病由于病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病機錯綜，病程纏綿，大多遷延難愈。

膏方，又稱膏滋、煎膏，是一種將中藥飲片反復(fù)煎煮，去渣取汁，經(jīng)蒸發(fā)濃縮后，加糖或蜂蜜制成的半流體狀劑型。廣泛應(yīng)用于治療臨床各科慢性疑難性疾?。?-3］。根據(jù)風(fēng)濕病的病因病機采用滋補膏方進(jìn)行辨證施治，從而達(dá)到扶正祛邪、維護(hù)機體陰陽平衡，使臟腑氣血調(diào)達(dá)，以減輕風(fēng)濕病癥狀，改善風(fēng)濕病患者的生活質(zhì)量。

1 風(fēng)濕病的基本病機探討

風(fēng)濕病的病因病機主要為脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生;氣血不足，營衛(wèi)失調(diào);痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻滯［4］。

1.1 脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生 脾位于中焦，主運化、升清和統(tǒng)血，為氣血生化之源，機體生命活動的維持和氣血津液的化生有賴于脾所運化的水谷精微，脾為后天之本。脾胃虛弱，飲食失調(diào)，起居失常，可致氣血生化之源不足，氣血不足，衛(wèi)外不能，或痰濕內(nèi)生，濕濁為患，復(fù)感外邪而致痹，如《素問·痹論》指出:“飲食居處為其病本。”《素問·四時刺逆從論》提到:“太陽有余，病肉痹、寒中?！泵鞔t(yī)家汪蘊谷在《雜癥會心錄·痹論》中強調(diào)補脾土的重要性:“況痹者閉也，乃脈絡(luò)澀而少宣通之機，氣血凝而少流動之勢，治法非投水益陰，則益補氣升陽;非急急于就肝腎，則倦倦于補脾土，斯病退而根本不遙也，倘泥于三氣雜至，為必不可留之邪，而且從事于攻伐，則體實者安，而體虛者危矣?！?/p>

1.2 氣血不足，營衛(wèi)失調(diào) 營行脈中，衛(wèi)行脈外，陰陽相貫，氣調(diào)血暢，濡養(yǎng)四肢百骸、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。營衛(wèi)和調(diào)，衛(wèi)外御邪，營衛(wèi)不和邪氣乘虛而入。營衛(wèi)之氣的濡養(yǎng)、調(diào)節(jié)、衛(wèi)外固表、抵御外邪的功能只有在氣血充沛，正常循行的前提下才能充分發(fā)揮作用。從病因上看，素體氣血虧虛，或后天失養(yǎng)氣血兩虛，或大病重病之后氣血虛弱，或素體虛弱，并勞倦思慮過度，均可導(dǎo)致風(fēng)寒濕熱之外邪乘虛而入，流注筋骨血脈，搏結(jié)于關(guān)節(jié)而發(fā)生關(guān)節(jié)痹痛?！秲?nèi)經(jīng)》在論述痹證的發(fā)病機制時指出:“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛”(《靈樞·陰陽二十五人第六十四》)、“血氣皆少……善痿厥足痹”、“粗理肉不堅，善病痹”(《靈樞·五變第四十六》)。

1.3 痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻滯 瘀血與痰濁既是機體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，又是機體進(jìn)一步病變的因素。痹證因內(nèi)外合邪而發(fā)病，正虛為本，邪實為標(biāo)。痹，是閉阻不通之意。當(dāng)人體臟腑或肌表經(jīng)絡(luò)受外邪侵襲，氣血痹阻不能暢通，功能障礙而發(fā)生病變時，均可發(fā)為痹?。?-7］。

2 風(fēng)濕病膏方臨床配伍原則

依據(jù)風(fēng)濕病的病因病機，對風(fēng)濕病患者采用冬令進(jìn)補膏方進(jìn)行防治。滋補膏方的配伍采用補益藥物與健脾藥物配伍，補益藥物與活血藥物配伍，滋補藥物與輔料相伍。

補益藥物包括補氣，補血，補陰，陰陽及氣血陰陽雙補的藥物。如補氣的四君子湯、參苓白術(shù)散、補中益氣湯等;補血的四物湯、當(dāng)歸補血湯、歸脾湯;氣血雙補的八珍湯;補陰的六味地黃丸、左歸丸、大補陰丸、虎潛丸等;補陽的腎氣丸、右歸丸等。

2.1 補益藥物與健脾藥物配伍 在補益的同時適當(dāng)加入健脾養(yǎng)胃藥物，一來有助于消化，二來防止補益藥物過于滋膩，有助于膏方的吸收。常用山藥、大棗、砂仁、香附、麥芽、神曲、雞內(nèi)金、枳殼、海螵蛸、山楂、焦三仙等護(hù)胃之品，以扶胃氣助運化;黨參、白術(shù)、玉竹、茯苓、黃芪等健脾胃益氣血，以資生化之源。

2.2 補益藥物與活血藥物配伍 在補益的同時適當(dāng)加入活血化瘀的藥物。常用姜黃、蘇木、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、牛膝、威靈仙、秦艽、當(dāng)歸、川芎、活血祛瘀止痛;莪術(shù)、牛膝、乳香、沒藥、延胡索、破瘀通絡(luò)，活血止痛。地龍、蜈蚣、蜂房以通絡(luò)透骨搜風(fēng)［8-11］。

2.3 滋補藥物與輔料相伍 膏方為開方后取藥物用水煎煮，取汁濃縮，加入輔料制成的稠厚半流體狀制劑。輔料常見的有蜂蜜或冰糖，亦有用阿膠、龜膠二兩或鹿膠收膏。輔料的選用須應(yīng)根據(jù)病情需要、不同體質(zhì)與平素飲食習(xí)慣辨證選用。一般膏方用蜂蜜收膏，如為糖尿病者改為木糖醇，或參入適量蜂蜜。若素體血虛可用阿膠收膏;若素體陽虛可加用鹿膠收膏。風(fēng)濕病患者手足不遂的還可加入桑枝膏溶化沖入收膏［12］。

《張聿青醫(yī)案·卷四》記載膏方治療四肢痛的風(fēng)濕病患者采用的是阿膠、龜膠、鹿膠收膏。營陰虧損，營血不足，不克與衛(wèi)俱行，遂致營衛(wèi)不和，皮寒骨熱。血不養(yǎng)經(jīng)，則肢節(jié)作痛。血不養(yǎng)肝，風(fēng)陽上旋，則頭痛耳鳴心悸。滋水以涵肝木，育陰而和營血，一定之理。大生地(六兩)池菊花(一兩)杭白芍(酒炒三兩)柏子仁(二兩)川斷(二兩)大熟地(四兩)白歸身(酒炒三兩)厚杜仲(三兩)奎黨參(四兩)茯神(二兩)西洋參(一兩)女貞子(酒蒸二兩)天麥冬(辰砂拌各一兩五錢)黑豆衣(二兩)白薇(二兩炒)生熟甘草(各五錢)肥玉竹(二兩)澤瀉(一兩)杞子(二兩)懷牛膝(酒炒三兩)青蒿(一兩五錢)棗仁(二兩炒)于術(shù)(乳蒸一兩)炒萸肉(一兩)炒木瓜(一兩)石決明(四兩)阿膠三兩，龜膠二兩，鹿膠一兩，溶化收膏。

3 風(fēng)濕病膏方應(yīng)用案例

患者1，吳某，女，48歲。四肢大小關(guān)節(jié)疼痛半年。就診時訴之休息時關(guān)節(jié)痛，超過5個關(guān)節(jié)，晨僵持續(xù)1 h以上。5個以上關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過5個，經(jīng)實驗室檢查確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。經(jīng)過治療，諸癥好轉(zhuǎn)，要求吃膏方增強體質(zhì)，鞏固療效。證見舌淡苔白，脈細(xì)。有糖尿病。辨證為寒熱錯雜痹證。擬用益氣健脾、化濕通絡(luò)方加減，方如下:

黃芪 150 g，當(dāng)歸 120 g，阿膠 150 g，太子參100 g，川桂枝 100 g，苡仁 300 g，陳皮 100 g，川樸100 g，淮山藥 400 g，丹參 300 g，桃仁 100 g，紅花100 g，枸杞子 150 g，威靈仙 400 g，茯苓 300 g，扁豆300 g，核桃仁 150 g，芝麻 100 g，紅棗 100 g，銀耳100 g，木糖醇 50 g。

按:膏方中補益藥物黃芪、阿膠、太子參、淮山藥、扁豆、紅棗與健脾藥物陳皮、川樸、茯苓配伍益氣健脾;與活血藥物當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花配伍活血祛瘀止痛;與苡仁、威靈仙、川桂枝、核桃仁配伍化濕通絡(luò)。由于患者患有糖尿病，時口渴。輔料用銀耳和木糖醇收膏，銀耳富膠質(zhì)，滋陰潤肺，可緩解糖尿病口渴，與木糖醇一起合作輔料使本膏方補而不膩。

患者2，陳某，男，49歲。雙膝不溫，疼痛2年，偶有腹脹。經(jīng)實驗室檢查確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。肢體關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加重，得熱痛減，遇冷水、陰雨天疼痛加重，關(guān)節(jié)皮色不紅;或肢體常有酸困之感;或關(guān)節(jié)腫脹、觸之不熱;記憶力差，時有便秘。舌暗苔白，脈沉細(xì)。辨證為風(fēng)寒濕型痹證。擬用益氣健脾、化濕通絡(luò)方加減，方如下:

黃芪150 g，阿膠 200 g，川桂枝 150 g，制附片120 g，麥冬 150 g，黃精 150 g，太子參 150 g，當(dāng)歸150 g，苡仁 300 g，陳皮 150 g，茯苓 150 g，淮山藥300 g，川樸 150 g，紅棗 150 g，枸杞子 150 g，蜂蜜150 g，芝麻 150 g，核桃仁 150 g，甘草 50 g。

按:膏方中補益藥物黃芪、黃精、太子參、阿膠、淮山藥、紅棗與健脾藥物陳皮、川樸、茯苓配伍益氣健脾;苡仁、丹參、川桂枝、制附片，當(dāng)歸配伍祛風(fēng)除濕化濕通絡(luò)。由于患者記憶力差，時有便秘，伍以芝麻和核桃仁有健胃、填精益髓補血潤腸，輔料用蜂蜜收膏。

患者3，馬某，女，39歲，四肢大小關(guān)節(jié)疼痛2年余。經(jīng)實驗室檢查確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處焮紅灼熱，得冷則舒，日輕夜重，關(guān)節(jié)周圍或延及小腿可見紅斑結(jié)節(jié)，兼見煩悶不安，口干渴，舌紅苔黃脈滑數(shù)。辨證為風(fēng)熱濕型痹證，擬用益氣健脾、化濕通絡(luò)的方加減，方如下:

黃芪 150 g，當(dāng)歸 150 g，阿膠 150 g，太子參150 g，蒲公英 300 g，苡仁 300 g，陳皮 150 g，青皮150 g，淮山藥 300 g，豬茯苓 150 g，丹參 300 g，桃仁150 g，紅花 150 g，威靈仙 300 g，豨薟草 300 g，核桃仁 150 g，紅棗 150 g，芝麻 150 g，蜂蜜 150 g，白花蛇舌草30 g，木糖醇100 g。

按:膏方中補益藥物黃芪、阿膠、太子參、淮山藥、紅棗與健脾藥物陳皮、川樸、茯苓配伍益氣健脾;苡仁、丹參、桃仁、紅花、威靈仙配伍化濕通絡(luò);豨薟草、蜂蜜、白花蛇舌草清熱解毒散結(jié)，由于患者煩悶不安，伍以青皮解郁理氣，輔料用木糖醇收膏。

患者4，夏某，女，56歲，干燥綜合征，燥熱口干兩年?？谠锒?，口唇干裂，不喜進(jìn)食干食，胃脘隱痛，納差形體消瘦，乏力困倦，時有干咳，大便燥結(jié)，舌紅少苔，脈浮細(xì)。辨證為脾胃陰虧痹證，擬用益胃生津，潤肺止咳方加減，方如下:

太子參300 g，玉竹 200 g，黃精 200 g，白茅根300 g，阿膠 200 g，黃芪 150 g，麥冬 150 g，玄參150 g，焦山楂 100 g，夏枯草 300 g，蒲公英 300 g，薏苡仁 30 g，淮山藥 400 g，茯苓 150 g，陳皮 150 g，銀耳 150 g，核桃仁 150 g，芝麻 100 g，蜂蜜 100 g。

按:膏方中補益藥物太子參、阿膠、淮山藥、黃芪與健脾藥物陳皮、茯苓、焦山楂配伍益氣健脾;玉竹、麥冬、玄參、白茅根、夏枯草、蒲公英滋陰清熱涼血;由于患者大便燥結(jié)，伍以芝麻和核桃仁有健胃、填精益髓補血潤腸，輔料用蜂蜜、銀耳收膏。

［1］ 王海東，王智明.針刀醫(yī)學(xué)與風(fēng)濕?。跩］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20(1):60-61.

［2］ 華浩明.膏方的歷史源流初探［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1997，13(4):57-58.

［3］ 鄧寶華.運用膏方治療慢性腎病的體會［J］.河南中醫(yī)，2009，(2):153-157.

［4］ 劉健，鄭志堅，韓明向.從《內(nèi)經(jīng)》痹證理論探討類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2001，24(4):8-10.

［5］ 劉健.風(fēng)濕病中醫(yī)臨床思維［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22(9):753-761

［6］ 萬磊，劉健.名中醫(yī)劉健治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗擷菁［J］.中國臨床保健雜志，2009，12(6):613-614.

［7］ 劉健.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎從脾論治探討［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，23(1):1-4.

［8］ 陳艷林，彭仲杰.吳生元教授運用化濕療法治療痹證的經(jīng)驗［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2009，30(1):1.

［9］ 羅遠(yuǎn)漢.健脾活血方治療老年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎32例［J］.陜西中醫(yī)，2008，29(8):997-999.

［10］郭會卿，李沛，李鄭生.李振華教授溫中健脾除濕通絡(luò)治療頑痹經(jīng)驗［J］.中醫(yī)學(xué)報，2010，25(1):42-43.

［11］孫彩華，錢松洋.中醫(yī)膏方的組成與制作［J］.中國藥業(yè)，18(22):72-73.

［12］于開彬.試述中藥膏方輔料應(yīng)用及制作要點［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2010，26(12):879.