徐桂琴，劉健

(安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，合肥230031)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念中風(fēng)濕病是風(fēng)濕性疾病的簡(jiǎn)稱，泛指影響骨、關(guān)節(jié)、肌肉及其周圍軟組織，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神經(jīng)等一大類疾病。包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病、風(fēng)濕熱、復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病、紅斑狼瘡、動(dòng)脈炎、多發(fā)性肌炎、腱鞘炎、纖維肌痛、炎性腸病關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病等［1］。

風(fēng)濕病屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄瓣庩栂嗟枚蠟楸哉?，此為內(nèi)溢于經(jīng)，外注于絡(luò)?！?/p>

1 風(fēng)濕病中醫(yī)病機(jī)及臨床特征

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)濕病的發(fā)病包括外因和內(nèi)因。由于季節(jié)氣候異常、居住潮濕、起居調(diào)攝不慎等導(dǎo)致的風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲是風(fēng)濕性疾病發(fā)生發(fā)展的外部條件，而諸虛、正氣不足是其發(fā)病的內(nèi)在原因。若先天稟賦不足或素體不健，營(yíng)陰不足，衛(wèi)氣虛弱，或因起居不慎，寒濕不適，或因勞倦內(nèi)傷，生活失調(diào)，腠理失密，衛(wèi)外不固，則外邪乘虛而入，外邪留著營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不和，氣血痹阻不通則發(fā)為痹痛。概括地說正氣不足是風(fēng)濕病發(fā)生的內(nèi)因。內(nèi)因?yàn)楸?，外因?yàn)闃?biāo)，內(nèi)外相互聯(lián)系，相互作用，致使風(fēng)濕病的發(fā)生。而風(fēng)濕病發(fā)生的病理關(guān)鍵是“痰瘀互結(jié)”。

風(fēng)濕病大多為慢性進(jìn)行性疾病，疾病既久，則病邪由表入里，由輕而重，導(dǎo)致臟腑的功能失調(diào)，而臟腑功能失調(diào)的結(jié)果之一就是產(chǎn)生痰濁與瘀血。引起風(fēng)濕病發(fā)病的重要內(nèi)部因素是正氣不足，臟腑氣血陰陽失調(diào)，并會(huì)產(chǎn)生瘀血與痰飲。并且，風(fēng)濕病又是一種慢性纏綿日久的病變，留連日久，與外邪的作用相結(jié)合，又可以加重瘀血和痰濁［1］。

風(fēng)濕病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，有的需終身服藥，目前尚無根治藥物，西醫(yī)主要用非甾抗炎藥、免疫抑制及激素，長(zhǎng)期用藥副作用與其治療作用一樣不應(yīng)被忽視［2］。

“冬病夏治”是指每到冬天氣候寒冷季節(jié)發(fā)作或加重的某些疾病，而在夏天緩解期進(jìn)行治療，能收到事半功倍的方法［3］。

2 風(fēng)濕病冬病夏治的基本治法

2.1 祛濕 三伏穴位貼敷冬病夏治的機(jī)制是調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)機(jī)體水濕的運(yùn)化，阻止夏濕伏留。夏濕伏留，可與夏熱交蒸，所以許多體內(nèi)濕氣較重的患者，手足潮熱汗多。夏濕伏留至秋，秋季收斂之氣會(huì)進(jìn)一步令濕氣凝聚，不得輸布，一方面生痰影響肺氣的宣降，由于津液不能輸布上承，加之外燥侵襲，故易致燥痰咳嗽。夏濕三伏未除，秋季更不得燥盡，伏留至冬，風(fēng)寒之邪與濕邪交合，各類風(fēng)寒濕證隨即誘發(fā)。隔姜灸法可使溫?zé)嶂蓖附M織，促進(jìn)血液循環(huán)，通經(jīng)活絡(luò)，亦有祛濕功效，對(duì)于寒濕證起緩解作用。穴位貼敷療法、隔姜灸法取穴在傳統(tǒng)穴位(如定喘、大椎、肺俞、心俞、天突、膏肓等)的基礎(chǔ)上加豐隆等一些具有祛濕化痰功效的穴位，也會(huì)增強(qiáng)冬病夏治的效果［4］。內(nèi)服藿香、佩蘭、荷葉、香薷、西瓜翠衣、竹葉、絲瓜皮等祛濕藥物，玉屏風(fēng)散、香薷散、藿香正氣類祛濕方劑，既是夏季外散風(fēng)寒、內(nèi)化濕滯的良方，亦為冬病夏治的良劑。

2.2 扶陽祛寒 夏季伏天是治療骨性關(guān)節(jié)炎的最佳季節(jié)，夏季天氣炎熱，人體腠理開泄，在此季節(jié)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行熱敷，能較好地調(diào)節(jié)人體臟腑功能，行氣活血，改善體質(zhì)，祛除風(fēng)、寒、濕、熱邪，達(dá)到治療目的。冬病夏治法的基本思想是一方面借助自然界夏季陽旺陽升，人體之氣有隨之欲升欲旺的趨勢(shì)，體內(nèi)凝寒之氣易解的狀態(tài)，對(duì)陽虛者用補(bǔ)助陽藥，或內(nèi)寒凝重者用溫里祛寒藥，以求更好地發(fā)揮扶陽祛寒的治療目的。一方面為秋冬儲(chǔ)備陽氣，陽氣充足則冬季不易被嚴(yán)寒所傷［5］。

2.3 通經(jīng)活絡(luò) 風(fēng)濕病的中藥穴位敷貼療法屬于中醫(yī)外治法的一種，所選用藥物均有祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)之功效。通過穴位經(jīng)絡(luò)或者局部給藥，可以同時(shí)發(fā)揮藥物和穴位的雙重作用。藥物通過透皮吸收，在局部達(dá)到一定的血藥濃度，并且刺激局部經(jīng)絡(luò)穴位，發(fā)揮最大的全身藥理作用。夏季三伏為人體經(jīng)絡(luò)氣血旺盛之時(shí)，此時(shí)配合穴位藥物敷貼，可達(dá)到最佳療效［6］。

2.4 活血化瘀、消腫散結(jié) 冬病夏治穴位貼敷于表皮后，一是通過刺激性藥物對(duì)局部的強(qiáng)烈刺激，使血流加快，進(jìn)而達(dá)到活血化瘀、消腫散結(jié)的作用。藥物敷于表皮后，局部多呈現(xiàn)灼熱感，類似艾灸，這種熱效應(yīng)可起到溫陽散寒、祛風(fēng)除濕、通痹止痛、溫經(jīng)行氣的作用。藥物既可以通過刺激局部穴位激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)之氣，借助經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)而內(nèi)達(dá)臟腑，調(diào)節(jié)臟腑功能，治療臟腑病變，又可通過皮膚吸收，進(jìn)入血液循環(huán)，直達(dá)病變部位，發(fā)揮藥物作用［7］。

3 風(fēng)濕病冬病夏治的臨床療效

3.1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 趙興奎等［8］對(duì)三伏貼治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行臨床研究。方法為將106例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均給予醫(yī)院常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上同時(shí)給予三伏貼治療。以1年為1療程，隨訪對(duì)照觀察3年。觀察兩組治療前后患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，觀察治療組病期與療效及療程與療效的關(guān)系，并觀察兩組的不良反應(yīng)情況。結(jié)果顯示治療組有效率為92.59%，對(duì)照組有效率為78.85%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組;治療后兩組患者的主要療效指標(biāo)評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組的改善作用更明顯;三伏貼治療組中，各病期組間比較及各療程組間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組均未見重大不良反應(yīng)。三伏貼治療RA有較好的療效，對(duì)關(guān)節(jié)炎癥狀與體征的改善有明顯的促進(jìn)作用，能協(xié)助抗風(fēng)濕病藥物控制病情，有效抑制關(guān)節(jié)炎癥，具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用，且三伏貼治療RA，病情程度越輕，療程越長(zhǎng)，療效越顯著。

3.2 強(qiáng)直性脊柱炎 張海峰等［9］運(yùn)用冬病夏治的貼敷膏治療強(qiáng)直性脊柱炎62例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組32例，對(duì)照組30例。治療方法為治療組將白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛按2∶2∶1∶1比例研成細(xì)粉，生姜汁調(diào)成膏狀，并團(tuán)成直徑1.5 cm球狀，并將其放于腎俞、關(guān)元俞、命門、腰陽關(guān)、脊中、身柱、大椎、阿是穴，每穴一丸，并用橡皮膏覆蓋固定，每次膏藥留置3 h。隔7 d治療1次，共3次。對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉腸溶片，每次75 mg。每天1次，共服14 d。研究結(jié)果顯示穴位貼敷強(qiáng)直性脊柱炎患者，在止痛方面取得了明顯效果，且遠(yuǎn)期止痛效果明顯，且具有不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)。

3.3 膝骨性關(guān)節(jié)炎 程亭秀［5］運(yùn)用冬病夏治中藥熱敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎60例，取得滿意療效。本組病例60例，男27例，女33例.根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為骨性關(guān)節(jié)炎。治療方法為每年夏季7～8月進(jìn)行中藥熱敷治療。21 d為1個(gè)療程，每治療7 d，間隔2 d，每年治療1個(gè)療程。熱敷的中藥采用透骨草，蘇木，伸筋草，海桐皮，嫩桑枝，威靈仙，紅花，雞血藤，白芷，乳香，沒藥，川烏，草烏，秦艽，全當(dāng)歸煎煮后使藥液熱敷。經(jīng)過1～3個(gè)療程(平均2.2個(gè)療程)的治療。臨床治愈40例(占66.66%)，顯效 10 例(占 16.67%)，好轉(zhuǎn) 7 例(占11.67%)，有效率95%。

李瑛［10］觀察溫針灸“冬病夏治”法對(duì)老年膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。選擇每年夏季三伏天對(duì)78例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行溫針灸療法(以局部取穴內(nèi)、外膝眼為主穴，按照證型辨證加穴，采用透刺法進(jìn)針)，每伏的第1天開始治療，每日治療1次，連續(xù)治療7 d，中間休息3 d，然后進(jìn)行下一伏治療，每年伏天治療3個(gè)7 d(頭、中、末三伏)，連續(xù)治療3年為一療程。結(jié)果治愈13例，好轉(zhuǎn)56例，無效5例，失訪4例，總有效率88.46%。其中治療1年顯效38例，占 48.72%;治療 3年顯效 31例，占 39.74%。認(rèn)為選擇三伏天溫針灸“冬病夏治”法是防治老年膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。本療法簡(jiǎn)便易行、療效可靠、費(fèi)用低廉。

3.4 肩周炎 辛凱［7］探討冬病夏治穴位貼敷加曲肘外旋法治療肩周炎的療效結(jié)果。對(duì)23例患者進(jìn)行冬病夏治法貼敷于合谷、曲池、缺盆、肩貞、肩井、天宗、條口等穴。冬病夏治穴位貼敷方法為細(xì)辛、延胡索、甘遂、白附子等研磨，過80目籮，鮮姜榨汁，與以上藥粉適量，調(diào)成貼敷膏備用。用時(shí)取直徑約1 cm膏攤于膠布上，按照冬病夏治穴位貼敷的穴位，敷于患處。結(jié)果顯示冬病夏治穴位貼敷對(duì)輕、中型患者療效顯著;對(duì)明顯外傷或手術(shù)引起的凍結(jié)肩療效不理想;這與操作技術(shù)、功能鍛煉有直接關(guān)系;而病程長(zhǎng)短對(duì)療效無明顯影響。

4 風(fēng)濕病冬病夏治的作用機(jī)制

4.1 提高免疫功能，降低過敏狀態(tài) 冬病夏治穴位敷貼常用溫?zé)岱枷阕吒Z的藥物，配以鮮姜汁調(diào)敷，以加強(qiáng)辛散作用。夏季三伏天陽氣隆盛，汗孔開放，腠理疏松，宜于藥物滲透吸收而充分發(fā)揮藥效，體內(nèi)的陰寒之邪最易驅(qū)除。穴位敷貼后穴位敷貼后可使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，藥物透過表皮細(xì)胞間隙并經(jīng)皮膚吸收，引起穴位局部起小水泡，使之進(jìn)入人體血液循環(huán)而發(fā)揮明顯的藥理效應(yīng)，隨著刺激持久時(shí)間增加，使神經(jīng)體液系統(tǒng)發(fā)生變化，提高了組織CAMP的水平，抑制了I型過敏反應(yīng)介質(zhì)的釋放，并能促進(jìn)大腦皮層-下丘腦-垂體的調(diào)節(jié)作用，使其產(chǎn)生抗體，提高免疫功能，增強(qiáng)體質(zhì)，顯著減少疾病冬季的發(fā)病次數(shù)，從而使疾病治愈［11］。

伏天自然界陽氣最旺盛，人體皮毛開泄，這時(shí)如順時(shí)就勢(shì)攝取陽氣進(jìn)行中藥穴位敷貼治療，可起到扶正固本，提高機(jī)體非特異性免疫力，降低人體過敏狀態(tài)以及改善丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能?！叭敝畷r(shí)，氣候炎熱，人體腠理開泄，此時(shí)在穴位上貼藥，藥物易由皮膚進(jìn)入穴位經(jīng)絡(luò)，通過經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行作用到達(dá)有關(guān)臟腑，借以調(diào)整機(jī)體功能，增強(qiáng)抗菌能力，旨在使“正氣存內(nèi)，邪不可干”以防冬春季發(fā)病。對(duì)天灸的初步研究表明，貼藥后可以使機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能有所提高:使丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的內(nèi)分泌功能有所改善，從而提高了機(jī)體的抵抗力。穴位貼藥通過刺激穴位和藥物的吸收，可以直接或間接地反射性地調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的功能，有利于機(jī)體的康復(fù)［12］。

穴位貼敷可起到扶正固本，提高機(jī)體非特異性免疫力，降低人體過敏狀態(tài)以及改善丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能。貼藥后可以使機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能有所提高:使丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的內(nèi)分泌功能有所改善，從而提高了機(jī)體的抵抗力。穴位貼藥通過刺激穴位和藥物的吸收，可以直接或間接反射性地調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的功能，有利于機(jī)體的康復(fù)［7］。

4.2 內(nèi)外合治，調(diào)整陰陽平衡 貼敷療法的作用機(jī)制比較復(fù)雜，既有藥物的直接或間接作用，又有藥物對(duì)穴位的刺激作用。從現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)觀點(diǎn)來看，藥物貼敷后，可使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，改善周圍組織營(yíng)養(yǎng)。藥物透過表皮細(xì)胞間隙并經(jīng)皮膚本身的吸收作用，使之進(jìn)入人體血液循環(huán)而發(fā)揮明顯的藥理效應(yīng)［13］。冬病夏治療方法集內(nèi)治外治于一身，融藥療與理化刺激于一體，多位點(diǎn)調(diào)節(jié)身體功能，同時(shí)兼有費(fèi)用低廉、安全性高的優(yōu)勢(shì)［14］。

素體陽虛者，秋冬陽氣亦虛，不耐外界之寒，故生病后冬重夏輕，治療宜選在其氣始生時(shí)助之，此時(shí)機(jī)體已為其氣生發(fā)準(zhǔn)備了充分的條件，更利于藥物起效，故而治療陽虛病應(yīng)在陽氣始生之夏至開始時(shí)治療效果較佳，而在陽氣長(zhǎng)極之冬至治療，則收效甚微，因其氣已極之故［15］。

人體的陽氣與自然界生物的陽氣，生于春，旺于夏，收于秋，而藏于冬。由于夏天乃一年中陽盛陰衰之季，而“三伏”天又是一年中陽氣最旺盛的季節(jié)，天上陽氣與地下火邪相互交濟(jì)，人體的陽氣也隨之生發(fā)，氣血循環(huán)旺盛，皮膚松弛，毛孔張開，此時(shí)為藥物吸收，恢復(fù)人體陽氣之最佳時(shí)機(jī)，如果運(yùn)用補(bǔ)虛助陽藥或溫里散寒藥物穴位貼敷，并借助自然界夏季陽氣旺盛、人體陽氣升發(fā)之勢(shì)，通過藥物對(duì)穴位的刺激，一方面，通過皮膚吸收，經(jīng)穴位隨經(jīng)脈的循行，導(dǎo)入臟腑，直達(dá)病所，發(fā)揮藥物的“歸經(jīng)”作用;另一方面，輸布于全身，激發(fā)周身之經(jīng)氣，振奮人體相應(yīng)的臟腑功能，達(dá)到疏通表里，溝通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血流暢，臟腑安和，陰平陽秘的最大限度。冬病夏治穴位貼敷療法即是基于此理論而形成的一種中醫(yī)內(nèi)科外治方法，在夏季三伏天將藥物貼敷到一定穴位，于伏天使熱藥之力透入特定穴位以助陽，并通過經(jīng)絡(luò)對(duì)機(jī)體的調(diào)整作用，而達(dá)到預(yù)防和治療冬季易發(fā)疾病的一種方法［16］。

藥物貼敷在肺俞、心俞、脾俞、腎俞穴位上，可產(chǎn)生協(xié)同作用。肺俞有止咳化痰、心俞有養(yǎng)血安神、脾俞有培土生金、腎俞有納氣固本的作用，這對(duì)脾虛生痰的支氣管炎、脾虛生濕的關(guān)節(jié)炎、頸腰椎病有治本的作用。對(duì)心腎不交、腎不納氣的支氣管哮喘可發(fā)揮治療作用。肺俞、心俞、脾俞、腎俞多集中在背部交感神經(jīng)鏈所處的位置，在這些穴位上貼敷藥物，可使上中下三焦相通，平衡陰陽，達(dá)到“正氣內(nèi)存，邪不可干”的防病治病效果。不同的疾病，選取不同的穴位，貼上藥物，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、防病治病的目的［17］。

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