張俊義

(首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京 101300，jyz0819@sina.com)

在面向基層醫(yī)學(xué)生的理想教育中，我們既要協(xié)助其在價值與能力上確立服務(wù)基層的人生理想(這是理想實(shí)現(xiàn)的主觀條件)，[1]又要幫助其了解實(shí)現(xiàn)理想的客觀條件，2009年開始的新醫(yī)改就是其中一項(xiàng)重要內(nèi)容。

1 新醫(yī)改為面向基層醫(yī)學(xué)生帶來的機(jī)遇

1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的根基:科學(xué)定性基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

由于各種原因，醫(yī)療服務(wù)趨于昂貴。因此，新醫(yī)改“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”;在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的手段上，新醫(yī)改“強(qiáng)化政府責(zé)任”，“堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合”?；踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費(fèi)用，而特殊醫(yī)療服務(wù)由個人直接付費(fèi)或通過商業(yè)健康保險(xiǎn)支付?；九c特殊的界限決定于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與人員是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，是解決“看病難，看病貴”問題的一支重要力量。1985年一次調(diào)查顯示，全國繼續(xù)堅(jiān)持實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由過去的90%猛降到5%。[2]174由于無法依靠市場自發(fā)形成完整的作為公共產(chǎn)品的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為確保此“網(wǎng)底”不破，新醫(yī)改提出，政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)處于主導(dǎo)地位，政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重應(yīng)逐步提高，新增衛(wèi)生資源要重點(diǎn)投向農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生等薄弱環(huán)節(jié)。

1.2 廣闊的事業(yè)前景:基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方能力的政府保障

增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是新醫(yī)改的重要內(nèi)涵之一。為此，政府“必須做到工作重心下沉，把更多的財(cái)力、物力投向基層，把更多的人才、技術(shù)引向基層?！盵3]①在基礎(chǔ)建設(shè)方面，政府保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)與設(shè)備購置經(jīng)費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員經(jīng)費(fèi)以及公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，“實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、村村有衛(wèi)生室、每個街道都有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。”[3]②在能力建設(shè)方面，政府啟動實(shí)施以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)規(guī)劃，到2015年實(shí)現(xiàn)“每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有全科醫(yī)生”;政府支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，至2015年使其達(dá)標(biāo)率在95%以上。③國家鼓勵社會力量興辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以醫(yī)保支付和政府購買的方式補(bǔ)償其所提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1.3 有效的健康需求:基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)買方責(zé)任的合理安排

人的健康與生物化學(xué)因素、個人因素(如個人生活方式)、社會因素(如社會生產(chǎn)生活環(huán)境)相關(guān)。后兩個因素正是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)買方責(zé)任的由來。政府、社會與個人三方合理分擔(dān)該責(zé)任。政府責(zé)任源于政策制度規(guī)定(保護(hù)與增進(jìn)人民利益)，而社會與個人責(zé)任源于各自實(shí)際活動中存在的致病因素。以積極方式增進(jìn)人們健康的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公共職責(zé)(主要由政府承擔(dān))。

①政府承擔(dān)主導(dǎo)性買方責(zé)任。相關(guān)研究表明，目前農(nóng)村居民“因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е碌奈淳驮\和未住院的比例仍然很高”。[4]為解決這一問題，新醫(yī)改規(guī)定，要“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重”，“逐步提高人均公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)”。到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年360元以上，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到40元以上。②基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(由城鄉(xiāng)居民繳納的參保費(fèi)組成)是社會共同承擔(dān)健康風(fēng)險(xiǎn)的重要方式。不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高醫(yī)保支付比例和最高支付限額，是買方支付能力提高的重要途徑。③個人參保繳費(fèi)、門診或住院起付線下的自費(fèi)部分，是個人承擔(dān)買方責(zé)任的主要方式。④由政府撥款與社會捐助建立的醫(yī)療救助基金對城鄉(xiāng)貧困患者個人自費(fèi)部分進(jìn)行資助。

1.4 改善中的競爭地位:基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需方下沉基層的政策引導(dǎo)

在新醫(yī)改中，引導(dǎo)一般診療下沉到基層的措施有:①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度?；舅幬飳?shí)行零差率銷售，且全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。②提高基層醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。如2010年北京市職工醫(yī)保參保人員到社區(qū)就診，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高到90%。③降低基層統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。如廣東醫(yī)改“重點(diǎn)降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)”;神木醫(yī)改確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為200元，而縣級醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為400元。

2 新醫(yī)改目標(biāo)對基層醫(yī)學(xué)生提出的挑戰(zhàn)

公正原則要求對權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一性進(jìn)行制度化設(shè)計(jì)，體現(xiàn)在新醫(yī)改中，就是對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供、買、需三方關(guān)系進(jìn)行合理安排?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在制度上必須依靠三者有效協(xié)作，各自認(rèn)真履行義務(wù)，又充分享有權(quán)利(或職權(quán))，而不可能單方面依托于供方的自我犧牲上。但從個體角度看，面向基層醫(yī)學(xué)生為使自己成為整體事業(yè)的合格建設(shè)者，卻必須在價值觀上把群眾的生命健康置于首位。在整個道德體系中，社會公正是根基，個體的善是花果。前者講公平正義，強(qiáng)調(diào)權(quán)利義務(wù)的對等性;后者講正直仁愛，提倡時刻準(zhǔn)備著的奉獻(xiàn)精神。二者契合構(gòu)成事業(yè)成功的倫理基礎(chǔ)。

2.1 契合之一:堅(jiān)守醫(yī)學(xué)精神，獲取需方的信任

人一生追求的東西，大致可分為內(nèi)在利益與外在利益。內(nèi)在利益指實(shí)現(xiàn)本身的卓越，而外在利益指權(quán)勢、地位與金錢。前者作為醫(yī)學(xué)精神應(yīng)有之義，應(yīng)該成為醫(yī)學(xué)生的人生主導(dǎo)，也是醫(yī)學(xué)生個體道德即善的具體展現(xiàn);后者則是新醫(yī)改要為醫(yī)務(wù)人員確保的生存與發(fā)展的必要物質(zhì)基礎(chǔ)，這是社會倫理即公正原則的要求。面向基層醫(yī)學(xué)生應(yīng)認(rèn)識到:那些心中總盤算著“每天掙錢多一些”的人，或許能成為好商人，卻絕不能成為好醫(yī)生。因?yàn)檫@樣的人即使一時走上了基層崗位，也難以獲得群眾信任。而這種信任，對于事業(yè)是至關(guān)重要的。

2.2 契合之二:以服務(wù)能力銜接供需雙方，實(shí)現(xiàn)“看病不難”

在新醫(yī)改中，政府一方面支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其人才隊(duì)伍建設(shè);另一方面通過政策傾斜引導(dǎo)群眾首診到基層。但最終供需雙方能否有效銜接上，關(guān)鍵在于供方的服務(wù)能力。在新醫(yī)改不斷改善客觀條件的同時，面向基層醫(yī)學(xué)生在主觀上應(yīng)做出相應(yīng)努力:①要有強(qiáng)烈的把握好學(xué)習(xí)機(jī)會的主觀意識。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)上的自主性、主動性，是把這些寶貴學(xué)習(xí)機(jī)會轉(zhuǎn)化為實(shí)質(zhì)能力的必要條件。②要有“我就是整體事業(yè)的一個關(guān)鍵性主體”的責(zé)任意識。因?yàn)榕c到基層就診較低的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和較高的報(bào)銷比例相比，基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力才是決定性的。③要有“服務(wù)基層需要全面能力”的緊迫感?；鶎俞t(yī)務(wù)人員一方面需要有豐富的疾病預(yù)防知識;另一方面在疾病診療上，基層醫(yī)生必須能夠診治各種各樣的常見病、多發(fā)病以及一般的急診。此外，在疾病康復(fù)上，基層醫(yī)生應(yīng)發(fā)揮更大作用。如北京醫(yī)改就提倡“康復(fù)在社區(qū)”。比目前村醫(yī)受到更好教育的復(fù)合型的全科醫(yī)學(xué)人才是與基層群眾日益增長的健康需求相適應(yīng)的必然要求。[5]

2.3 契合之三:探索適宜的醫(yī)療模式，實(shí)現(xiàn)“看病不貴”

據(jù)調(diào)查，當(dāng)前在鄉(xiāng)村兩級處方中，抗生素的使用比例分別達(dá)到了62%和65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)展中國家的平均水平。[2]157針對這種不合理用藥的現(xiàn)象，《福建省2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》特別提出:要“規(guī)范基層用藥和醫(yī)療行為，控制基層門診輸液和抗生素、激素使用?！币虼?，在基層建立“簡、便、驗(yàn)、廉”的適宜醫(yī)療模式，是破解“看病貴”問題的重要途徑。新醫(yī)改從制度上要求并激勵醫(yī)生按最有利于病人的原則進(jìn)行診療，盡可能排除誘使某些醫(yī)生實(shí)施過度醫(yī)療行為的經(jīng)濟(jì)因素。如改革醫(yī)保支付方式，逐步以按病種付費(fèi)、按總額付費(fèi)與按人頭付費(fèi)等方式代替按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用國家基本藥物，并由省級集中采購，統(tǒng)一配送。面向基層醫(yī)學(xué)生對于適宜的醫(yī)療模式，主觀上不應(yīng)該存在意愿問題。他們所應(yīng)努力的是從技術(shù)因素上探索適宜的醫(yī)療模式，避免因盲目崇拜醫(yī)療新技術(shù)而忽視學(xué)習(xí)和掌握適宜的傳統(tǒng)技術(shù)。

[1] 張俊義.醫(yī)學(xué)發(fā)展史中的農(nóng)村因素與面向基層醫(yī)學(xué)生的理想教育[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(3):288－290.

[2] 白劍峰.中國式醫(yī)患關(guān)系[M].北京:紅旗出版社，2011.

[3] 李克強(qiáng).不斷深化醫(yī)改 推動建立符合國情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制[J].求是，2011，(22):3 －10.

[4] 王明奇，高建民，閆菊娥，等.西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療居民衛(wèi)生服務(wù)需要及利用狀況分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(5):72 －74.

[5] 彭煒，王曉燕，呂兆豐，等.對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的倫理對策研究——基于北京市H區(qū)的實(shí)地觀察分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(5).68 －71.