李 斌，任榮明

(1 上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟與管理學(xué)院，上海 200052，libin@sima.edu.sg;2 新加坡國際管理學(xué)院，新加坡 151106)

公立醫(yī)院是國家基本醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，要完成政府所賦予的“救死扶傷”使命;同時，它也是社會的一個重要成員，也要實現(xiàn)對社會的承諾和義務(wù)。醫(yī)院管理者在作重大決策時，亦須堅守管理道德和醫(yī)學(xué)倫理。事實上，管理道德和社會責(zé)任都屬于價值判斷范疇，涉及自律和他律。目前，在研究方面，醫(yī)學(xué)倫理、管理倫理與社會責(zé)任基本上自成體系。醫(yī)學(xué)倫理相對清晰，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)已列入考評，社會責(zé)任則尚在起步階段。筆者從倫理、道德和責(zé)任的基本概念出發(fā)，以管理倫理為橋梁，過渡到公立醫(yī)院的社會責(zé)任，最后從利益相關(guān)者視角重新審視公立醫(yī)院的社會責(zé)任。

1 公立醫(yī)院管理倫理

1.1 倫理與道德

倫理(Ethic)與道德(Moral)兩個概念的中文語意很接近，經(jīng)常連用。但細究，倫理偏于客觀的規(guī)范，解決“是什么”問題;而道德偏于個人規(guī)范和品德，解決“應(yīng)該是什么”問題。按照王海明的觀點，倫理是具有社會效用的行為之事實如何的規(guī)律及其應(yīng)該如何的規(guī)范。同時，他也認為:倫理學(xué)是關(guān)于優(yōu)良道德的科學(xué)。[1]可見，倫理與道德密不可分。筆者認為，倫理是相對外在的社會人際關(guān)系的行為準則，道德是相對內(nèi)在的個人品格和良知，兩者最后都歸結(jié)為人類行為規(guī)范。在應(yīng)用倫理學(xué)層面，如科技倫理、醫(yī)學(xué)倫理和管理倫理，倫理和道德通常不刻意區(qū)分。

1.2 科技倫理與醫(yī)學(xué)倫理

科學(xué)研究是人類對客觀世界自然規(guī)律的探索。倫理道德是人們的行為規(guī)范和準則。雖然知識體系不同，但是最后兩者統(tǒng)一于對真善美的追求之中，落腳在對社會發(fā)展的推動上。世界科學(xué)知識與技術(shù)倫理委員會呼吁:“所有科學(xué)工作者應(yīng)堅守較高的道德準則，并應(yīng)根據(jù)國際人權(quán)文書所規(guī)定的有關(guān)準則為科學(xué)工作者制定道德規(guī)范?？茖W(xué)工作者的社會責(zé)任要求他們保持高標準的科學(xué)誠信和質(zhì)量控制，與公眾交流并分享自己的知識，并教育年輕一代”。[2]

醫(yī)學(xué)倫理是科技倫理的一個分支，是因醫(yī)療行為產(chǎn)生人際關(guān)系時所需遵守的價值與道德。醫(yī)學(xué)倫理的普遍準則包括:誠實、自主、有益、無害、忠誠、保密和公正。[3]醫(yī)生面對的是“有病”的“人”，必須尊重客觀的科學(xué)規(guī)律，同時也要體現(xiàn)人文關(guān)懷精神。

1.3 職業(yè)道德與醫(yī)德

專業(yè)(職業(yè))人士是指在本職工作上擁有自主性、能通過獨立的知識判斷與行業(yè)道德標準來完成專業(yè)性的任務(wù)，同時也獲得報酬。[4]社會賦予專業(yè)人士執(zhí)業(yè)資格、崇高地位和特權(quán)，也對其道德操守期許更高。醫(yī)生是最典型的專業(yè)人士，更應(yīng)堅持職業(yè)精神，遵守自己制定、社會認可的行為規(guī)范和道德承諾。[5]醫(yī)務(wù)工作者在行醫(yī)或研究時，按照醫(yī)學(xué)倫理原則要求，要遵守準入制度、清楚醫(yī)學(xué)研究與臨床治療的區(qū)別，必須讓患方知情，[6]同時，依據(jù)職業(yè)道德，誠實對待患者、不誘導(dǎo)需求。[7]

1.4 管理倫理與醫(yī)院管理倫理

管理倫理亦稱商業(yè)倫理。按照勞拉·納什(Laura Nash)的定義，商業(yè)倫理是“研究如何將個人道德規(guī)范運用到商業(yè)企業(yè)的行為和目標之中。它不是單一的道德標準，而是研究企業(yè)如何影響代表企業(yè)的個人針對特定問題的立場”。[8]企業(yè)為社會創(chuàng)造價值，也消耗社會資源，其決策要受到社會認可的倫理約束。從醫(yī)院角度看，醫(yī)院管理倫理可定義為如何將個人道德規(guī)范運用到醫(yī)院的行為和目標之中，但操作上更為復(fù)雜。因此，醫(yī)院需要建立管理倫理或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)委員會，[9]利用道德準則調(diào)節(jié)醫(yī)院管理人員的行為，以德治院。[10]

2 管理倫理與社會責(zé)任

2.1 管理倫理視角中的社會責(zé)任

企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者在決策時，以誰的利益為出發(fā)點，會反映出企業(yè)的管理倫理，最終也體現(xiàn)其對社會責(zé)任的態(tài)度。博諾(Buono)等人對決策者的社會責(zé)任作了四種倫理解釋(見圖1)。

圖1 管理倫理視角下的四種企業(yè)社會責(zé)任

生產(chǎn)主義者認為，企業(yè)的社會責(zé)任就是股東利潤最大化，無需顧慮其他。自由市場體制是企業(yè)道德行為的最好保證。該觀點屬于古典經(jīng)濟學(xué)派，不符合社會的期待。慈善主義者也將股東的利益放在首位，但愿意承擔(dān)道德義務(wù)，包括關(guān)心弱勢群體。該種人的典型是比爾·蓋茨。進步主義和倫理理想主義者以利益相關(guān)者為導(dǎo)向，前者講究文明的自利，也承認企業(yè)對因其發(fā)展而受影響者的利益;后者將利益相關(guān)者放在道德高度，更有人文主義色彩，認為只有保護了員工、社區(qū)等所有利益相關(guān)者的利益，才是實現(xiàn)社會責(zé)任。

很明顯，公立醫(yī)院只能是倫理理想主義者。因為醫(yī)院的起源就有強烈的慈善動機而非獲利，而醫(yī)院也離不開各個利益相關(guān)者的支持:出資人投入、患者付費、醫(yī)生救治以及管理和其他員工共同努力。

2.2 管理倫理向社會責(zé)任的演進

管理倫理的核心是讓企業(yè)或醫(yī)院行為人在對內(nèi)或?qū)ν夤ぷ髦凶龀鼍哂械赖聝r值、符合倫理的行為，也就是有利。[11]而社會責(zé)任理論的宗旨也是強調(diào)組織不能夠只關(guān)注股東或出資人的利益，也應(yīng)承擔(dān)社會各方面利益相關(guān)者的責(zé)任，為社會發(fā)展做貢獻。由于現(xiàn)代醫(yī)療保健制度的復(fù)雜性，作為社會主體之一的醫(yī)療機構(gòu)有著多種行為動機，其運行面臨眾多倫理難題，同時也無法回避對社會的責(zé)任。責(zé)任，意味著道德義務(wù)，是對醫(yī)院行為準則的進一步強調(diào)。管理倫理研究向社會責(zé)任研究演進并互有交叉實屬必然，它們都關(guān)心:醫(yī)院為了什么目的而存在，決策時該做和不該做什么。

3 公立醫(yī)院社會責(zé)任

3.1 責(zé)任與社會責(zé)任

“責(zé)任”就是分內(nèi)應(yīng)做的事?？档聦W(xué)派用行為的義務(wù)和責(zé)任界定倫理，將行為分為不容討價還價的“完全責(zé)任”如不能殺人，以及可有限承擔(dān)的“不完全責(zé)任”如助人。從倫理學(xué)角度看，醫(yī)療行為趨向“完全責(zé)任”，醫(yī)生在任何情況下遇見任何病患均應(yīng)該施救，甚至是戰(zhàn)場上的敵方傷兵或逃犯。

社會責(zé)任是對社會的一種道德義務(wù)和承諾。從個人角度看，科學(xué)家的社會責(zé)任是:自覺遵守人類社會和生態(tài)的基本倫理，珍惜與尊重自然和生命，尊重人的價值和尊嚴，同時為構(gòu)建和發(fā)展適應(yīng)時代特征的科學(xué)倫理作出貢獻。[12]醫(yī)生作為一種社會職業(yè)，則要堅持救死扶傷的人道主義，深入研究提高人類健康水平的方法，滿足社會公眾不斷提高的保健期望。從醫(yī)院角度看，醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)決定其同樣應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的社會責(zé)任，但其包括更具體、更廣泛的內(nèi)容。借鑒卡羅爾(Carroll)的企業(yè)社會責(zé)任觀點，[13]本文對公立醫(yī)院社會責(zé)任的定義是:公立醫(yī)院在可持續(xù)發(fā)展過程中，對其利益相關(guān)者所應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟、法律、道德和自愿性慈善責(zé)任。

3.2 經(jīng)濟、法律、道德和慈善責(zé)任

3.2.1 經(jīng)濟責(zé)任原指創(chuàng)造利潤。

公立醫(yī)院由國家、地方政府或所屬組織出資舉辦、強調(diào)社會效益，是旨在治病防病、保障人民健康的公益性醫(yī)療機構(gòu)。但公立醫(yī)院要通過收費來維持正常運作，這本身卻是經(jīng)濟行為。既然不以營利為目的，其經(jīng)濟責(zé)任更多體現(xiàn)在:通過有效的經(jīng)營與管理，為公眾提供技術(shù)先進、價格合理的醫(yī)療產(chǎn)品;同時，提供人文關(guān)懷。醫(yī)院要強調(diào)投入產(chǎn)出率，對出資人如政府負責(zé)。

3.2.2 法律責(zé)任是指正確與錯誤的社會標準。

公立醫(yī)院必須遵守國家法律和臨床規(guī)程，必須完成國家或各級政府所賦予的各項任務(wù)，包括為實習(xí)醫(yī)生安排后續(xù)教育、深入進行臨床技術(shù)研究、參與公共衛(wèi)生工作和災(zāi)難搶救等。醫(yī)院醫(yī)生也必須履行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中所要求的義務(wù)。

3.2.3 倫理責(zé)任是指有義務(wù)做正確、正義和公平的事情，避免傷害。

患者與醫(yī)院和醫(yī)生之間的信息是不對稱的，前者更依賴后者的建議。維護患者權(quán)益是考驗醫(yī)護人員道德的重要內(nèi)容。在臨床上，“傷害”無法完全避免，但要追究因“道德瑕疵”造成的傷害責(zé)任。

3.2.4 慈善責(zé)任是指做一個好的組織公民，對社區(qū)投入資源，提高其生活質(zhì)量。

主要依靠本地區(qū)或社區(qū)患者求醫(yī)付費的公立醫(yī)院，對社區(qū)具有不可推卸的責(zé)任。除解決本社區(qū)居民的病痛問題外，保健知識宣傳與健康咨詢、公共衛(wèi)生教育、公益活動贊助、為貧困患者義診義治、對落后地區(qū)或基層醫(yī)院提供支援和培訓(xùn)，都屬于社會責(zé)任。

3.3 利益相關(guān)者視角下的公立醫(yī)院社會責(zé)任

正如前文多次提到，利益相關(guān)者是社會責(zé)任的承受方，也是醫(yī)院實現(xiàn)社會責(zé)任的主力。筆者采用美國學(xué)者弗里曼(Freeman，R.Edward)對利益相關(guān)者的定義:“能夠影響一個組織目標的實現(xiàn)，或者受到一個組織實現(xiàn)其目標過程影響的所有個體和群體”。[14]醫(yī)院利益相關(guān)者與企業(yè)不完全相同。[15]政府代表資本方，應(yīng)只辦不管，以超脫的出資人身份要求自己的利益最大化;患者為醫(yī)院帶來直接效益，有理由得到最好的醫(yī)療照顧;院長代表管理才能資本，受政府委托，對醫(yī)院經(jīng)營績效負責(zé)，也得到相應(yīng)的利益;醫(yī)生代表知識智慧資本，是醫(yī)院的直接創(chuàng)收者，不但要突出其對醫(yī)院重大事務(wù)的參與權(quán)，更要考慮其應(yīng)得的社會地位和經(jīng)濟收入。

倫理、道德和責(zé)任最后都會作用到相關(guān)人身上，即對人負責(zé)?？梢哉f，利益相關(guān)者的行為影響到管理倫理的執(zhí)行和社會責(zé)任的實現(xiàn);反之，管理倫理與社會責(zé)任最終也會促進利益相關(guān)者的利益。通過利益相關(guān)者分析與管理，能夠勾畫出醫(yī)院各群體的關(guān)系并理性處理這些關(guān)系，以達到“共贏”，最終完全實現(xiàn)社會責(zé)任。

4 結(jié)論

公立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理、管理倫理與社會責(zé)任概念不同，但出發(fā)點和落腳點一致，就是通過行為規(guī)范，讓利益相關(guān)者滿意。簡言之，道德偏于個人操守，倫理是社會對員工的行為規(guī)范，社會責(zé)任則是醫(yī)院本身對社會應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)和貢獻。規(guī)范需要人遵守、責(zé)任需要人履行，利益相關(guān)者的作用不可忽視。研究公立醫(yī)院，不能將醫(yī)院倫理建設(shè)、社會責(zé)任、治理結(jié)構(gòu)及醫(yī)院管理脫節(jié)，但必須澄清各自的內(nèi)涵、外延和作用，利用嚴謹?shù)募僭O(shè)、模型和實證方法深入探討，得出全面性、指導(dǎo)性的結(jié)論。

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