殷秀芝，李小萍

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021，yinxiuzhi0220@163.com;2 廣西醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院，廣西 南寧 530021)

隨著患者權(quán)利意識(shí)和自我意識(shí)的覺(jué)醒、參與意識(shí)和法律意識(shí)日益增強(qiáng)，患者的知情同意越來(lái)越備受關(guān)注，成為醫(yī)療實(shí)踐中的一個(gè)基本的倫理觀念和原則。

1 知情同意存在的必要性和依據(jù)

1.1 知情同意

知情同意指在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中，患者有知曉自己病情的權(quán)利，醫(yī)生必須向患者提供充分的病情資料和準(zhǔn)備實(shí)施的治療方案，以及治療方案的益處、危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的其他意外情況，患者可以根據(jù)醫(yī)生提供的信息自主地做出決定，接受或不接受該種治療。

知情同意權(quán)是一項(xiàng)重要的權(quán)利，應(yīng)具有以下特征:知情同意權(quán)包括知情權(quán)和同意權(quán)，同意權(quán)得以恰當(dāng)行使以擁有知情權(quán)為前提;病患的知情同意權(quán)作為一項(xiàng)權(quán)利要順利得到實(shí)現(xiàn)和正確行使，必須要有醫(yī)方說(shuō)明、告知和解釋義務(wù)的忠誠(chéng)履行;知情同意權(quán)是一種人格權(quán)——自我決定權(quán)，其客體不僅是健康利益，更是一種自我決定的人格利益和人性尊嚴(yán);侵犯知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任是獨(dú)立于醫(yī)療過(guò)程中因醫(yī)方過(guò)失而造成的對(duì)患者生命、健康、身體權(quán)利侵犯的責(zé)任。即使是醫(yī)學(xué)上毫無(wú)瑕疵的治療也不能因此而推卸未充分履行告知義務(wù)的責(zé)任。[1]

1.2 知情同意的存在依據(jù)

在醫(yī)療實(shí)踐中實(shí)行知情同意體現(xiàn)了對(duì)患者人格、自主權(quán)的尊重和對(duì)生命的尊重，尤其是在當(dāng)前價(jià)值觀念多元化的時(shí)代，實(shí)行知情同意有助于患者行使自主權(quán)，有助于和諧醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛，化解醫(yī)患危機(jī)。[2]

在醫(yī)療實(shí)踐中，患者有權(quán)對(duì)有關(guān)自身疾病和健康的問(wèn)題自主作出決定，而知情同意、知情選擇、保護(hù)秘密和隱私等均是患者自主權(quán)的體現(xiàn)。但事實(shí)上病患本人往往沒(méi)有能力去判斷和選擇，而需由醫(yī)生向患者就其疾病、治療和預(yù)后等有關(guān)醫(yī)療情況作客觀的說(shuō)明和解釋的情況下才能實(shí)現(xiàn)。只有在知情的基礎(chǔ)上，患者才能行使自主權(quán)，患者在知情的前提下行使自主權(quán)，才能體現(xiàn)其作為人存在的價(jià)值、尊嚴(yán)。

知情同意強(qiáng)調(diào)的是獲得同意的過(guò)程，而不是用書面、簽字等形式獲得同意。通過(guò)這一過(guò)程中醫(yī)患之間的有效溝通，患者可以了解自己的病情、采取的治療手段、治療方案的益處、危險(xiǎn)性、注意事項(xiàng)、應(yīng)履行的簽字手續(xù)等，根據(jù)醫(yī)生提供的信息自主做出決定。知情同意書的簽署應(yīng)該是患者充分理解其病情和所要采取的診療方案后的決定，是溝通的結(jié)果而不是形式。[3]隨著“知情同意”理論的不斷深入和發(fā)展，其重點(diǎn)開始從“患者的自主決定權(quán)”轉(zhuǎn)移到醫(yī)師是否履行告知和說(shuō)明義務(wù)上。也就是說(shuō)，知情同意權(quán)不僅在于患者的自主決定權(quán)和享有權(quán)利，更重要的是醫(yī)生應(yīng)該履行告知和說(shuō)明的義務(wù)。

2 知情同意與醫(yī)患沖突的產(chǎn)生

縱觀已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛案件，在患者的權(quán)利中，最容易被侵害的權(quán)利之一就是患者的知情同意權(quán)。有統(tǒng)計(jì)表明:醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因中，醫(yī)療事故只占較少的比例，由于知情同意落實(shí)不到位引起的醫(yī)療糾紛所占的比例最大。據(jù)報(bào)道:在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，因醫(yī)患溝通不足引起的占75%;有4.21%的醫(yī)院沒(méi)有知情同意制度;約40%的醫(yī)院沒(méi)有完善的知情同意制度，僅對(duì)手術(shù)、特殊檢查和治療實(shí)行了告知。[4]不良的醫(yī)患溝通未能使患者了解足夠的與治療有關(guān)的信息，使患者無(wú)法對(duì)疾病及其治療措施做出準(zhǔn)確判斷，可能會(huì)導(dǎo)致患者做出不同意(拒絕)治療的選擇。[5]

2.1 知情同意權(quán)的效力問(wèn)題

知情同意作為患者的一項(xiàng)權(quán)利，它首先是一種別樣的人格權(quán)——自我決定權(quán):是一種自我決定的人格利益和人性尊嚴(yán)。[6]在此基礎(chǔ)上，它才是患者基于自身健康利益的自主選擇權(quán)利。也就是說(shuō)，該權(quán)利的行為主體是患者本人，這就涉及知情同意的效力問(wèn)題。

只有達(dá)到法定年齡的病患才在具有民事權(quán)利能力的基礎(chǔ)上享有相應(yīng)的民事行為能力:只有精神狀況良好且達(dá)到法定年齡的病患，才具有完全的民事行為能力，可以依據(jù)自主意識(shí)自主表達(dá)。也就是說(shuō)，知情同意權(quán)不是隨便就能享有的。它首先是患者本人的一項(xiàng)基本權(quán)利，在此基礎(chǔ)之上的患者必須是達(dá)到法定年齡的且精神狀況良好的;此外，如果兩條件不能充分滿足，可相應(yīng)擴(kuò)大到患者家屬或其他，需根據(jù)相應(yīng)法律視情況而定。

既然患者知情同意權(quán)利的行使是有條件的，那么任何違反其行使要件的知情同意都是無(wú)效的;任何侵犯患者知情同意權(quán)的行為，也會(huì)導(dǎo)致知情同意的自始無(wú)效。

2.2 對(duì)于知情同意的認(rèn)識(shí)與行使瑕疵

2.2.1 患方認(rèn)知的偏差。

醫(yī)療活動(dòng)具有很強(qiáng)的專業(yè)性和技術(shù)性，受文化程度影響或不具備一定程度的醫(yī)學(xué)知識(shí)，大多數(shù)患者根本無(wú)法準(zhǔn)確接收和理解信息，對(duì)知情同意書內(nèi)容存在認(rèn)知障礙，[7]甚至由于其理解產(chǎn)生的偏差而做出知情不同意的選擇。

2.2.2 患方主觀善意的知情同意(不同意)。

該種情況主要有以下情形:患者本人的知情同意(不同意)的選擇與患者的健康利益相沖突(如消極治療、自殺的患者);患者失去自主意識(shí)，患者家屬(或監(jiān)護(hù)人)的選擇與患者的健康利益相沖突(如不想負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的家屬放棄治療);患者與家屬意見(jiàn)一致，其選擇與患者的健康利益相沖突(如因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題的放棄治療);家屬(或監(jiān)護(hù)人)與患者本人選擇不一致，且家屬(或監(jiān)護(hù)人)的選擇與患者本人健康利益及倫理相沖突等。

2.2.3 患方主觀惡意的知情同意(不同意)。

此種情況主要包括以下兩種情形:患者本人的知情同意(不同意)的選擇與社會(huì)公益相沖突(如法定傳染病患者拒絕治療、吸毒者不接受強(qiáng)制戒毒治療等);患者失去選擇能力，患者家屬(或監(jiān)護(hù)人)的選擇與患者本人的健康利益相沖突，如考慮到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相互推諉及惡意放棄治療。

2.2.4 醫(yī)方知情同意的溝通告知環(huán)節(jié)的瑕疵。

醫(yī)方進(jìn)行溝通與告知最重要的目的是讓患者充分知情以便于積極配合各項(xiàng)診療護(hù)理工作，但在具體的臨床實(shí)踐中，醫(yī)生存在急功近利，過(guò)于重視患者的“簽字”，而相對(duì)忽視了知情同意過(guò)程的情形，導(dǎo)致知情同意過(guò)程缺乏人文關(guān)懷。如知情同意的實(shí)施簡(jiǎn)單化、不全面，考慮到自身立場(chǎng)而盡量從最危險(xiǎn)的結(jié)果告知患者及其家屬、告知重利輕弊或者在告知時(shí)態(tài)度冷漠、缺乏人性化考慮，影響了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、理解和判斷，以致最終造成醫(yī)患之間的矛盾狀態(tài)。

3 “知情同意”誘發(fā)醫(yī)患沖突原因分析

3.1 權(quán)利義務(wù)意識(shí)不強(qiáng)

長(zhǎng)期的生物醫(yī)學(xué)模式以及傳統(tǒng)的義務(wù)論倫理觀使醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)仍保有單向責(zé)任的印記，即過(guò)多強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的責(zé)任，忽略了病人的權(quán)利要求。這導(dǎo)致了醫(yī)患雙方在權(quán)利與責(zé)任的認(rèn)識(shí)方面存在著較大差異。醫(yī)生在家本位、社會(huì)本位價(jià)值觀念的影響下，更看重的是患者家屬簽字，以為這樣做更有利于醫(yī)方自我保護(hù)。加之有些醫(yī)生受傳統(tǒng)文化的影響也理所當(dāng)然的認(rèn)為，自身的專業(yè)判斷優(yōu)于病患自主選擇，從而忽略病患權(quán)利，造成告知不明、告知形式化、告知態(tài)度缺乏人文關(guān)懷與人性化等，極易造成醫(yī)患之間的不和諧。

患者由于長(zhǎng)期受傳統(tǒng)文化的影響，缺乏知情同意的意識(shí)，而患者自主與家屬同意有時(shí)也相分離。在患者缺乏和喪失自主能力時(shí)，親屬(代理人)的“同意”是必要的，也是合理合法的。但是，由于受重親情、重集體、輕個(gè)人的儒家文化的影響，單純“親屬同意”往往脫離了法律的制約，造成了親屬同意與患者自主權(quán)相分離的傾向:即有自主能力的患者習(xí)慣將本屬于自己的權(quán)利交給親屬行使，患者親屬也習(xí)慣于“越俎代庖”，忽視患者的自主選擇。

3.2 醫(yī)患溝通簡(jiǎn)單化

知情同意權(quán)的行使很大程度上是尊重患者自主選擇的權(quán)利、是權(quán)利意識(shí)提高、尊重自我決定的人格利益和人性尊嚴(yán)的表現(xiàn)。它既需要醫(yī)患雙方共同加強(qiáng)對(duì)這一權(quán)利的認(rèn)識(shí)，相互尊重和理解，促進(jìn)權(quán)利正確、獨(dú)立、自主地行使。但現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)患雙方將“尊重”與“自主”主觀地割裂開來(lái)。醫(yī)方處在緊張的工作狀態(tài)中，希望得到患者的尊重與理解，以加快醫(yī)療決策的執(zhí)行、避免或減少?zèng)_突的發(fā)生;而患方在自主意識(shí)覺(jué)醒的同時(shí)，開始迅速追求平等地位、參與決策，既要求醫(yī)生尊重又要求最大限度的自主。這種主觀上的相互尊重、自主的分離，在知情同意過(guò)程中很容易被簡(jiǎn)單化為“簽字”。這種做法使知情同意的實(shí)質(zhì)內(nèi)容和互動(dòng)過(guò)程被簡(jiǎn)單化，易產(chǎn)生分歧甚至演化成矛盾。

3.3 醫(yī)患之間信息不對(duì)稱，知情同意成“義利之爭(zhēng)”

醫(yī)患關(guān)系模式已逐漸從主動(dòng)－被動(dòng)型、指導(dǎo)－合作型向共同參與型過(guò)渡。但是，患者與醫(yī)生之間在醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能等方面的差距是不言而喻的，這種醫(yī)患之間的天然溝壑不可能在短時(shí)間內(nèi)消除?；诖?，在當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系環(huán)境中、受個(gè)別媒體偏頗報(bào)道的誤導(dǎo)，多數(shù)醫(yī)生面對(duì)患者，像“杏林佳話”展現(xiàn)的那些善意與理解少之又少;患者面對(duì)具備專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生，甚至將知情同意、手術(shù)同意書等的簽署，簡(jiǎn)單地看作是醫(yī)生、醫(yī)院逃避責(zé)任的手段。一方面，要求醫(yī)生、醫(yī)院救死扶傷、治病救人;另一方面又不簽署知情同意書，一旦出現(xiàn)突發(fā)意外情況，就“打”、“鬧”、“告”，造成不良影響。

3.4 部分醫(yī)務(wù)人員視知情同意為免責(zé)手段

20世紀(jì)80年代以前，我國(guó)醫(yī)務(wù)界僅有“手術(shù)協(xié)議書”簽字等經(jīng)驗(yàn)和習(xí)俗的傳承;衛(wèi)生部在1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》第40條的附則中規(guī)定:實(shí)行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字(體表手術(shù)可以不簽字)，由于對(duì)知情同意的本質(zhì)認(rèn)知不夠，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員仍將簽署手術(shù)協(xié)議書、知情同意書當(dāng)成自身的免責(zé)手段，并在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天表現(xiàn)得更加突出與明顯。

4 解決路徑探索

4.1 重視醫(yī)患溝通與交流、加強(qiáng)人文關(guān)懷

患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)在很大程度上依賴于醫(yī)務(wù)人員，這就要求醫(yī)師在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)，要讓患者在獲得足夠信息的基礎(chǔ)上做到真正知情同意:對(duì)自己的疾病知情、對(duì)自己的治療同意。具體到醫(yī)患溝通過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員要避免為使患者同意，而采取夸大其詞或避重就輕甚至欺騙的手段;要避免對(duì)患者造成精神上的傷害，應(yīng)增強(qiáng)人文關(guān)懷。必要時(shí)對(duì)患者本人可以有所保留或僅提供“善意的謊言”，尤其是對(duì)心理承受力差、極易影響病情或者診療的患者采取相應(yīng)的保護(hù)性醫(yī)療措施，而對(duì)患者的親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)如實(shí)交代病情。

4.2 必要時(shí)行使醫(yī)方特殊干涉權(quán)

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定:因搶救危急患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。生命是寶貴的，所以任何一個(gè)社會(huì)與國(guó)家都要把生命權(quán)放在首要的位置并給予倫理與法律的認(rèn)可，而知情同意權(quán)屬于非基本權(quán)利范疇，當(dāng)兩者發(fā)生沖突的時(shí)候，應(yīng)保護(hù)其中位階高的權(quán)利。本著患者生命權(quán)益至上的原則，患方知情同意權(quán)與醫(yī)方特殊干涉權(quán)是統(tǒng)一的，當(dāng)出現(xiàn)系列知情同意選擇與患者本身的生命健康權(quán)益相沖突或與生命價(jià)值、有利無(wú)傷原則及社會(huì)公益相沖突的個(gè)案時(shí)，行使醫(yī)方的特殊干涉權(quán)，是有效避免患方人身健康權(quán)益遭受損害的有效措施。

4.3 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)

一方面，醫(yī)務(wù)人員只有掌握了法律知識(shí)，才能夠積極主動(dòng)地運(yùn)用法律知識(shí)實(shí)施知情同意，才懂得如何在臨床實(shí)踐中尊重患者的知情同意權(quán)，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。另一方面，學(xué)習(xí)法律、法規(guī)還有利于醫(yī)務(wù)人員審查知情同意權(quán)的主體是不是真正具有民事行為能力的患者，最大限度的避免主觀惡意的知情同意(不同意)，以最大限度地保護(hù)患者利益，避免悲劇發(fā)生。

[1] 高春明，徐利.從病患知情同意權(quán)析醫(yī)患和諧關(guān)系[J].法制與經(jīng)濟(jì)，2008，(10):138.

[2] 陳飛.試論權(quán)利意識(shí)視野中患者知情同意的倫理意義[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2005，18(10):35－36.

[3] 達(dá)慶東，瞿曉敏.患者知情同意權(quán)的法律保護(hù)[J].醫(yī)院管理論壇，2004，(5):50.

[4] 莊一強(qiáng)，鐘晨，劉杰，等.5家三級(jí)醫(yī)院投訴管理現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(1):45－48.

[5] 趙海燕，陳曉陽(yáng)，曹永福.醫(yī)生的特殊干涉:面對(duì)患者及家屬的知情不同意的倫理選擇[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2008，29(9):14－16.

[6] 趙西巨.知情同意原則下醫(yī)療過(guò)失損害賠償責(zé)任的幾個(gè)問(wèn)題——從一起患者知情同意糾紛案說(shuō)起[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，2004，11(4):265.

[7] 孫文杰.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中知情同意原則的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，17(5):13 －14，17.