江 歡，李義庭

(1 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)生處，北京 100069，jiang@ccmu.edu.cn;2 首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069)

目前，精神疾病患者已形成一個龐大的群體。因此，如何尊重和保護精神疾病患者的權(quán)益?zhèn)涫荜P(guān)注。

1 精神疾病患者的特殊性

精神疾病是指在各種生物、心理、社會環(huán)境因素的影響下，大腦功能活動發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識、情感、意志和行為等精神活動不同程度障礙的疾病。精神疾病患者往往表現(xiàn)出自知力下降，感知覺、意識、情感或定向力等方面功能的異常。[1]由于精神疾病的客觀表征不明顯，在病癥判斷上受主觀因素影響比較大，且由于精神疾病患者不能正確表達自己的病情和要求，其病情判定很大程度上依賴于親友提供的相關(guān)病史以及病情描述。對醫(yī)務(wù)人員來說，對精神疾病的診斷是一項非常慎重的工作。精神疾病患者缺乏自知力和自制力，其行為具有不可預(yù)測性，易發(fā)生自殺、自傷、逃跑、傷人等行為，損害自身、他人乃至社會利益，危及醫(yī)務(wù)人員、同病房病人及其家人等的財產(chǎn)及人身安全。但是精神疾病患者作為一類特殊的病人，在當(dāng)前社會屬于弱勢群體，應(yīng)當(dāng)受到社會更多的關(guān)注和關(guān)愛。

2 對精神疾病患者醫(yī)療倫理原則的思考

2.1 尊重患者的人格與尊嚴(yán)的原則

由于精神疾病的特殊性，精神疾病患者的人格尊嚴(yán)常得不到尊重。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到，精神障礙是一類疾病，同其他疾病一樣有著自身的病因和發(fā)病規(guī)律;精神疾病患者是病人，需要得到良好的醫(yī)療服務(wù)和社會衛(wèi)生保健服務(wù)。隨著人們對精神疾病的進一步認(rèn)識以及對精神疾病患者的尊重，“精神病人”也逐漸被學(xué)界改稱為“精神疾病患者”?！断耐男浴分兄赋?，尊重精神疾病患者，是醫(yī)學(xué)工作者最高的道德責(zé)任和醫(yī)療義務(wù)。[2]后來發(fā)布的諸如《精神發(fā)育遲滯者權(quán)利宣言》、《保護精神疾病患者和改善精神保健的原則》、《精神疾病患者人權(quán)宣言》、《馬德里宣言》等宣言和原則也都提到要尊重精神疾病患者的人格和尊嚴(yán)。精神疾病患者和其他病人一樣享有平等的生命健康權(quán)，在社會地位、人格尊嚴(yán)等方面也是相互平等的。

2.2 行使醫(yī)生干涉權(quán)與尊重患者自主權(quán)相結(jié)合的原則

在特定情況下，為達到履行醫(yī)生的義務(wù)和對患者負(fù)責(zé)的目的，采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，需限制患者的自主權(quán)利，此稱為醫(yī)生特殊干涉權(quán)。[3]在個別情形下，患者的拒絕治療不僅意味著對自身生命健康的傷害，而且也可能對其家人以及其他人產(chǎn)生不利影響。因此，我們應(yīng)首先強調(diào)對精神疾病患者健康權(quán)的尊重，從有利于患者的健康，有利于他人和社會的利益出發(fā)，行使特殊干涉權(quán)。這符合基本的醫(yī)學(xué)倫理原則，符合精神科的特點，也就意味著合理運用干涉權(quán)在醫(yī)療實踐活動中具有道德合理性。但不可否認(rèn)的是，在個別精神疾病患者的救治過程中，醫(yī)生干涉權(quán)與患者自主權(quán)之間必然存在著沖突和矛盾，對醫(yī)生干涉權(quán)使用的條件、范圍、手段等必須予以限制。

由于精神疾病的特殊性，患者往往為無民事行為能力或限制行為能力者，家屬代理其自主權(quán)，但家屬所作出的決定有時可能會背離患者的意愿，對其造成傷害。據(jù)統(tǒng)計，2003年我國精神病院60%以上的住院患者屬于非自愿住院治療。[4]非自愿住院治療由于缺乏必要的、審慎的司法程序保障，由此而產(chǎn)生的非法拘禁現(xiàn)象也引起了社會的關(guān)注。臨床中采取的一些干預(yù)措施，如注射/服用藥物、電休克療法、顱腦立體定向手術(shù)等治療，其決定權(quán)往往在醫(yī)生手中，病人處于被動地位。[5]作為一類特殊的弱勢群體，精神疾病患者的自主權(quán)利應(yīng)該得到充分考慮和保障。正當(dāng)?shù)厥褂锰厥飧缮鏅?quán)應(yīng)建立在對患者病情充分了解的基礎(chǔ)上，對患者的行為能力要建立合理的評估機制。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該本著不傷害、有利、公正的原則，在治療過程中注重保護和提升患者的自主能力，及時與患者進行有效溝通。

2.3 醫(yī)學(xué)人道主義與約束性保護相結(jié)合的原則

醫(yī)學(xué)人道主義以關(guān)心同情病人，治病救人，重視人的生命價值為宗旨，以預(yù)防疾病，保障人類身心健康為目的。醫(yī)務(wù)人員要遵守救死扶傷的醫(yī)學(xué)人道主義原則，維護患者的權(quán)益，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，采用療效好、不良反應(yīng)少、疼痛程度輕、經(jīng)濟合理的診療方法。約束性保護是指醫(yī)護人員在精神疾病患者的特殊病情時緊急實施的一種具有強制性的限制患者行為活動的醫(yī)療保護措施，其目的是最大限度的減少意外因素對患者的傷害。[6]由于精神疾病的特殊性，從有利于患者的利益、有利于他人和社會的利益角度考慮，約束性保護是必要的。其雖然違背了患者的意愿，但與醫(yī)學(xué)人道主義并不違背。

精神疾病患者的精神異常導(dǎo)致其不能保護自我權(quán)益，因此，在治療過程中要防止治療手段使用過度的情況。醫(yī)護人員要理解和尊重病人，強化人性化護理，關(guān)注病人的心理變化，注意對病人的安慰和疏導(dǎo)，盡力消除他們恐懼和不安心理，給予他們周到的服務(wù)，充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人道主義精神。

2.4 自主知情同意與監(jiān)護人同意相結(jié)合的原則

《夏威夷宣言》規(guī)定，只要有可能，醫(yī)務(wù)人員在采取診治措施之前，應(yīng)該征得患者或其親屬的同意。除在因病重不能表達自己的意愿，或?qū)λ藰?gòu)成嚴(yán)重威脅外，不能對患者進行違反其本人意愿的治療。如需進行強制治療，必須充分考慮患者切身利益，并在一定的時間內(nèi)，再取得患者本人的同意。

在認(rèn)真落實知情同意權(quán)時，有一個很重要的現(xiàn)實問題是:作為一個精神疾病患者，在接受或拒絕醫(yī)療時，患者是否擁有選擇的權(quán)利?目前，對精神疾病患者知情同意能力的評定尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對其知情同意能力的評估也缺乏有效的辦法。多數(shù)精神疾病患者行為能力受限，對自身病情無清晰認(rèn)識，在診治過程中，主要依據(jù)的是監(jiān)護人同意的原則;但這種限制具有時限性，精神疾病患者有時也具備行為能力，應(yīng)受到“知情同意”原則的保護。另外，不同的精神疾病以及在精神疾病的不同階段中，患者的知情同意能力也均不相同，因此精神疾病患者知情同意權(quán)的保護應(yīng)該是一個動態(tài)過程，貫穿于診療全過程之中。但在醫(yī)療工作中，很多醫(yī)務(wù)人員、監(jiān)護人因為種種原因不愿將真實病情告知患者，這種做法有悖于知情同意的原則。

堅持精神疾病患者“知情同意”原則需要堅持社會公益與保護患者自身利益相結(jié)合的原則，在不侵害他人或公共利益的情況下，以患者利益為最大利益。醫(yī)務(wù)人員要盡最大努力使患者對其所患疾病有全面的認(rèn)知，在此基礎(chǔ)上，取得患者對治療的同意。[7]

[1] 蔡焯基.精神病學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003:1.

[2] 田榮云.護理倫理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:86.

[3] 陳新，陳瑜，許睿.臨床麻醉中知情同意的思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版，2006，27(7):66－67.

[4] 潘忠德，謝斌，鄭瞻培.我國精神障礙者的入院方式調(diào)查[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(5):270－272.

[5] 嵇利亞.精神病人診療中常見的醫(yī)學(xué)倫理問題思考[J].醫(yī)學(xué)與社會，2006，19(8):31 －33.

[6] 楊向東，高玉霞.對住院精神病人約束保護及相關(guān)問題的探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10(7):660－661.

[7] 徐曄，陳晉東，張磊晶.精神科實施知情同意的特殊性[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20(1):109－111.