姚 瑤，古津賢

(天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070，linglong_327@126.com)

器官稀缺促使一些國家試圖通過制定和修正法律來擴大供體來源。與此同時，與之有關(guān)的醫(yī)學(xué)理論的深入探討也推進(jìn)了器官捐獻(xiàn)的發(fā)展，譬如20世紀(jì)60年代腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的建立，為器官移植發(fā)掘潛在器官資源作出了卓越的貢獻(xiàn)。但是多年實踐之后，有數(shù)據(jù)顯示，就算將所有的腦死亡資源全部用于器官捐獻(xiàn)上，全球范圍內(nèi)還是會有很多的器官移植需求不能被滿足。[1]此時，還存在一種器官資源沒能充分利用——以心死亡標(biāo)準(zhǔn)去世的并且符合捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的器官。在2010年初，我國也開始了關(guān)于心死亡移植的探索之路。

1 心死亡遺體器官捐獻(xiàn)中的倫理困惑

“心死亡遺體器官捐獻(xiàn)(Donation after Cardiac Death，DCD)分為可控型和不可控型。前者指有計劃地撤除生命支持設(shè)備，供者循環(huán)驟停，開始獲取器官，它的特點是器官損傷較小，移植者遠(yuǎn)期預(yù)后與腦死亡器官捐獻(xiàn)(Donation after Brain Death，DBD)的無異;后者指心肺復(fù)蘇失敗，心臟驟停在不可控制的情況下發(fā)生或者供者在前往醫(yī)院的途中死亡，該型特點為供者器官熱缺血時間長、移植者遠(yuǎn)期預(yù)后較差，移植后并發(fā)癥率高?！盵2]20世紀(jì)80年代，美國多家移植中心陸續(xù)開展了以可控型為主體的DCD器官移植，其移植比例逐年增大。DCD器官移植近年來逐漸為更多的國家所接受，他們通過努力推動立法來實現(xiàn)其臨床的合理應(yīng)用。近十年，DCD移植數(shù)量增加很快，但是DCD在實踐操作、發(fā)展和推廣過程中，由于其死亡標(biāo)準(zhǔn)的爭議性而引發(fā)了許多關(guān)于其倫理層面的議題，集中體現(xiàn)在以下幾個方面。

1.1 DCD移植患者是否真的死亡

DCD捐獻(xiàn)者在心臟停跳后是有短暫的時間以確保其生命體征完全消失的事實，但時間的長短各國標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。多長時間的設(shè)定才是最科學(xué)和最為保障捐者及其家屬利益的最佳時段，同時又不影響捐獻(xiàn)的器官質(zhì)量，一直是醫(yī)學(xué)家反復(fù)論證的難題。而倫理學(xué)家則擔(dān)憂的是這一科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的確立是建立在相對更為保護哪方主體的立場之上，擔(dān)心不合理的標(biāo)準(zhǔn)會導(dǎo)致犧牲捐獻(xiàn)者利益從而保證受捐者利益的情況，這也就涉及是否可以用一個人的生命去換取另一個人生命的倫理難題。

1.2 捐獻(xiàn)意愿自主的保障。

可控型DCD有著特殊的操作規(guī)程，需要有捐獻(xiàn)問題的提出、撤除循環(huán)系統(tǒng)的醫(yī)療干預(yù)、移植小組的移植等多個步驟，每個步驟中基本都涉及對于患者及其家屬的告知與同意。步驟、環(huán)節(jié)的繁瑣和專業(yè)性、患者及其家屬面臨可能選擇死亡的決定，家屬面對即將逝去親人的痛苦，在此情況下，怎樣做到中立地將繁瑣而又專業(yè)的信息傳達(dá)給患者和家屬，同時又顧及患者及其家屬的心理處境，以及如何確保患者及其家屬在特殊的精神狀態(tài)下做出最本心的抉擇，是DCD捐獻(xiàn)的另一個倫理難題。

1.3 技術(shù)發(fā)展的倫理審查難題

隨著技術(shù)的發(fā)展，美國、英國等國家的科學(xué)家對于在術(shù)前、術(shù)中的捐獻(xiàn)者進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的研究發(fā)展迅速，目的就是為了減少捐獻(xiàn)器官熱缺血時間，以保證捐獻(xiàn)的質(zhì)量。但其中很多方式受到倫理學(xué)界的質(zhì)疑，這些技術(shù)的應(yīng)用，如患者死后的部分器官的循環(huán)恢復(fù)等，是否又回到一開始人們所最為擔(dān)憂的問題呢?這些問題可以說是DCD捐獻(xiàn)的最主流的一些難題，很多細(xì)節(jié)的或者實踐中的偶然問題還需要在實踐中去逐漸突破。

2 我國心死亡遺體器官捐獻(xiàn)運用的倫理原則

2010年3月，我國在天津、上海、廣東、湖南等11個省市正式啟動開展為期一年的全國人體器官捐獻(xiàn)的試點工作。[3]我國將DCD工作建設(shè)的重點致力于可控性DCD的規(guī)范和實踐，2010年衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會起草并形成了《中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南》(以下簡稱《指南》)?！吨改稀凡杉{了國際器官移植普遍認(rèn)可的幾大原則。

2.1 不傷害原則

不能做那些傷害潛在器官捐獻(xiàn)者的事情，不能因為受者的手術(shù)質(zhì)量而去傷害供者利益，[4]此條規(guī)則是心死亡捐獻(xiàn)中必須遵守的原則。醫(yī)療行為難免會對患者產(chǎn)生身體上的“傷害”，但這樣的“傷害”通常是以保證患者更高的健康利益為前提的。筆者認(rèn)為，在DCD捐獻(xiàn)中，一些特定的經(jīng)捐者或家屬同意的極小的傷害或者某些必要的以獲得更大利益的傷害是允許的，但因移植手術(shù)而對供者造成較大傷害是不被允許的，且移植過程中供者的利益應(yīng)當(dāng)先于受者利益被考慮。盡管都是強調(diào)對供者利益的保護，每個國家對于移植前對供者的相關(guān)醫(yī)療干預(yù)程度的設(shè)定還是不同的。我國在《指南》中特別強調(diào)了無害原則，規(guī)定評估、干預(yù)過程的透明;不限制或者減少能減輕患者痛苦的措施;不得使用加速患者死亡的藥物;醫(yī)療干預(yù)應(yīng)盡量應(yīng)用有明確證據(jù)證明有效的醫(yī)療干預(yù)措施，要求醫(yī)師必須慎重，一切為患者利益著想，避免傷害患者。絕對禁止加速患者死亡的任何醫(yī)療行為。

2.2 死亡后捐獻(xiàn)原則

只有確定患者死亡，才能進(jìn)行移植，此原則是國際DCD移植強調(diào)的第二條原則。因為在可控型DCD捐獻(xiàn)過程中，需要有撤除循環(huán)系統(tǒng)的特殊操作，在確認(rèn)患者死亡后再進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。這是衡量DCD捐獻(xiàn)是否跨越倫理底線的標(biāo)界線?！吨改稀吩谛妓劳鲞@一程序細(xì)節(jié)上要求確認(rèn)循環(huán)停止不可逆或永久，應(yīng)觀察2～5分鐘;由兩名或兩名以上主治醫(yī)生宣布死亡，準(zhǔn)確記錄時間并錄像;強調(diào)在宣布死亡后不能采取任何恢復(fù)循環(huán)措施;在撤除心肺支持后特定時間內(nèi)，循環(huán)未發(fā)生不可逆停止，患者應(yīng)該被送回病房，并繼續(xù)進(jìn)行臨終照顧護理等。因為我國一直采取的是心臟停跳的死亡判定標(biāo)準(zhǔn)，在確認(rèn)死亡這一步驟的規(guī)范上，相對于一些腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的國家是相對概括、簡略的。我國對于死亡后捐獻(xiàn)原則的實踐運用相較于一些技術(shù)發(fā)達(dá)國家的規(guī)定，是比較謹(jǐn)慎的，這些規(guī)定基本符合現(xiàn)階段我國剛起步的技術(shù)水平;同時，也符合我國現(xiàn)階段的法律規(guī)范。

2.3 知情并自愿同意原則

知情并自愿同意原則是《世界衛(wèi)生組織人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則》的首要原則，《指南》中采取的是符合現(xiàn)階段《人體器官移植條例》等相關(guān)法規(guī)的知情同意模式。在程序規(guī)定細(xì)節(jié)上體現(xiàn)在:對病情的充分告知，對放棄治療的自愿選擇;對捐獻(xiàn)的自由選擇，對捐獻(xiàn)細(xì)節(jié)的詳細(xì)告知;整個過程由醫(yī)院捐獻(xiàn)委員會或倫理委員會負(fù)責(zé)監(jiān)管等。這些關(guān)于知情同意操作規(guī)定不僅體現(xiàn)了尊重患者自主權(quán)，也體現(xiàn)了尊重患者家屬的自主權(quán)，兩者有機結(jié)合使得使用患者器官的行為具有了救助他人的主觀愿望的含義，在更高層次上將器官捐獻(xiàn)上升為實現(xiàn)人的生命價值主觀目的，使捐者對于自己器官的處分在倫理上的合理性得到了強有力的辯護。

3 我國心死亡遺體器官捐獻(xiàn)發(fā)展中的問題分析

DCD在我國的引用有兩個客觀前提:首先，我國有龐大的符合DCD捐獻(xiàn)的潛在群體;其次，心臟停跳、呼吸終結(jié)的死亡標(biāo)準(zhǔn)一直是我國判定死亡的立法標(biāo)準(zhǔn)。前者說明有潛在發(fā)展空間;后者說明在人群中推廣比較好接受。但是DCD作為一項倫理、政策、法律多維度的高技術(shù)產(chǎn)物，在我國現(xiàn)階段，關(guān)于DCD推廣的規(guī)范政策還有所欠缺。

3.1 心死亡器官捐獻(xiàn)在確定死亡后捐獻(xiàn)上存在質(zhì)疑

現(xiàn)代技術(shù)已經(jīng)可以通過藥物或者醫(yī)療設(shè)備逆轉(zhuǎn)或者長期維持患者的心跳、呼吸、血壓等生命體征，但是患者腦干的結(jié)構(gòu)性破壞，卻不能逆轉(zhuǎn)和治愈。從技術(shù)層面上講，腦死亡是判定死亡的較科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。而腦死亡意味著一個社會層面的人的生命終結(jié)。因此，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)確立是確保死亡后捐獻(xiàn)原則的前提。

3.2 心死亡器官捐獻(xiàn)在臨床實踐和技術(shù)發(fā)展上倫理根基不牢固

心死亡器官捐獻(xiàn)過程中涉及對于患者是否符合心死亡捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的評定、對患者家屬相關(guān)結(jié)論的告知、醫(yī)生對捐者生前的醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)生撤除生命循環(huán)系統(tǒng)和心臟停跳后對捐者的醫(yī)療干預(yù)的步驟等問題。醫(yī)生在評判過程中的主觀影響是不確定因素，可能會因為器官移植的利益驅(qū)使而對患者造成傷害，也可能因為患者家屬和醫(yī)生信息的不對稱造成對捐獻(xiàn)自主性的影響。同時，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的缺失會為心死亡的科學(xué)研究發(fā)展造成隱患與阻礙。為了能夠保證摘取移植器官的質(zhì)量，國際臨床界研發(fā)了很多方法，以縮短待移植器官的熱缺血時間。其中許多技術(shù)都可能涉及再次恢復(fù)捐者部分或者全部循環(huán)以保障捐獻(xiàn)器官的活性。這種技術(shù)的應(yīng)用是否意味著恢復(fù)捐者生命?如果沒有最科學(xué)的死亡標(biāo)準(zhǔn)，這無疑將挑戰(zhàn)生命倫理的底線。

3.3 純粹的無償捐獻(xiàn)讓心死亡器官捐獻(xiàn)者的家屬身處尷尬境地

純粹的無償捐獻(xiàn)即利他捐獻(xiàn)，沒有任何附加條件的捐獻(xiàn)，是利他主義的產(chǎn)物。[5]盡管器官捐獻(xiàn)必須遵循利他主義和無私奉獻(xiàn)的宗旨，不能使捐獻(xiàn)成為一種變相的買賣行為;但是純粹的無償捐獻(xiàn)不利于DCD初期在全國范圍的推廣和實踐。實踐中，在DCD沒有推廣之前，甚至有捐獻(xiàn)者家屬不僅沒有得到補償，還要支付大筆捐獻(xiàn)聯(lián)絡(luò)費用。因此，在DCD的推廣實踐和規(guī)范中，如果不在這一問題上加以討論和規(guī)范，是不利于DCD的宣傳和實踐的。

4 我國心死亡器官捐獻(xiàn)倫理原則的補充建議

倫理原則猶如政策法規(guī)的風(fēng)向標(biāo)和操作實踐的基準(zhǔn)線，為DCD臨床的實踐、政策的實施和技術(shù)的發(fā)展搭建了具有目標(biāo)性、約束性和前瞻性的框架?！吨改稀返脑O(shè)定、頒布及成果值得肯定。但如前所述出現(xiàn)的問題，則建議用以下的倫理原則更好地制約和填補規(guī)范的空白。

4.1 適當(dāng)補償原則

一直有學(xué)者提出要對器官捐獻(xiàn)者及其家屬給予適當(dāng)?shù)暮侠硌a償，補償?shù)念~度和形式都應(yīng)該慎重考慮。在捐獻(xiàn)期間，供體所需要的費用、家屬心理上的不舒適和生活中帶來的不方便都應(yīng)該在一定程度上給予補償。首先，對捐獻(xiàn)者遺愿的充分尊重、對受捐者生命的救治，都實現(xiàn)了生命價值的延續(xù)，對捐獻(xiàn)者的適當(dāng)補償肯定了這種無私奉獻(xiàn)和利他主義的精神，能夠向公眾宣揚一種正面的社會風(fēng)氣，有助于器官捐獻(xiàn)工作的推動;其次，補償也體現(xiàn)了一種社會公正，使捐獻(xiàn)者精神上得到慰藉、受捐者身體上獲得重生，對捐獻(xiàn)者家屬面對失去親人的痛苦以及捐獻(xiàn)所消耗的人力、物力進(jìn)行補償，也是社會道義的需求。發(fā)揚尊重生命的意義與器官的商業(yè)化，兩者只有一門之隔，因此，補償?shù)念~度和方式務(wù)必反復(fù)考量。

4.2 最大限度利用原則

最大限度利用原則實際上是從器官捐獻(xiàn)到器官移植整個過程中總括性、目標(biāo)性的倫理原則要求，指明著器官捐獻(xiàn)的發(fā)展目標(biāo)，其有兩個維度:一是指最大限度發(fā)掘可移植器官資源;二是最大限度的發(fā)揮器官移植的成活性。從第一個維度上講，一名捐獻(xiàn)者的器官最多可以用于九位器官需要者的移植，因此，致力于器官捐獻(xiàn)政策的建設(shè)可以使很多患者從中受益;從第二個維度上講，必須以保障捐獻(xiàn)的器官的高質(zhì)量為最高目標(biāo)，一旦器官質(zhì)量不高，移植手術(shù)的愈后也就不好，由此便導(dǎo)致更多的對于器官的需求和再次移植。該條原則的運用還應(yīng)注意到:此條原則和其他的器官捐獻(xiàn)的基礎(chǔ)原則相沖突的情況，必須是保證器官捐獻(xiàn)者自主和不傷害的前提下才能實施。技術(shù)可以以最大限度地保障移植效果而發(fā)展，但必須以不傷害供者為前提和宗旨。[6]

[1] Dorling A，Riesbeck K，Warrens A，et al.Clinical Xenotransplantation of Solid Organs [J].Lancet，1997，(349):867 －871.

[2] 錢建民，馬震宇.心死亡供者器官移植歷史和現(xiàn)狀[J].中華移植雜志 (電子版)，2012，3(4):274.

[3] 魏赟.DCD進(jìn)展出乎意料[N].醫(yī)藥經(jīng)濟報，2010－09－06(02).

[4] 劉永峰.心死亡供著器官獲取倫理及肝移植臨床應(yīng)用[J].中華移植雜志(電子版)，2009，3(4):269.

[5] 蔡昱.醫(yī)療的人文性——法律與倫理之視角[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2009:133.

[6] Dominic Wilknson，Julian Savulescu.Should We Allow Organ Donation Euthanasia?Alternatives for Maximizing the Number and Quality of Organs for Transplantation [J].Bioethics，2012，26(1):32－48.