汪 建

四川省涼山州第一人民醫(yī)院肛腸科，四川 西昌 615000

1 治療方法

1.1 西醫(yī)治療

1.1.1 手術(shù)擴(kuò)創(chuàng) 筆者認(rèn)為本病治療首先應(yīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)，予以徹底清除壞死組織直至有出血的健康組織為止。但因該病變皮下呈深坑道狀，一次很難徹底清除，主張多次清創(chuàng)。手術(shù)當(dāng)作多處切口對(duì)口引流，以確保所有壞死部位得到徹底切開。切口應(yīng)足夠大，直至用器械或手指無法將皮膚和皮下組織從深筋膜分開為止，必要時(shí)配合拖線療法。肛周兩側(cè)膿腔較淺可保留橡皮條引流，較深時(shí)放置膠管或雙套管引流沖洗。這樣即達(dá)到了引流通暢又能保護(hù)肛周皮膚，損傷小、療程短、方法簡(jiǎn)單，一般不需植皮，瘢痕小。避免了廣泛切開面積過大損傷組織過多，影響肛門功能及愈合或需植皮等缺點(diǎn)。

1.1.2 局部用藥 充分暴露、敞開引流，采用的暴露治療措施使創(chuàng)面處于通風(fēng)透氣的環(huán)境中，不利于厭氧菌生長(zhǎng)。傷口敞開換藥，用3%雙氧水、0.5%甲硝唑、生理鹽水反復(fù)沖洗，再用雙氧水溶液紗條或甲硝唑紗條疏松填塞傷口內(nèi)。若創(chuàng)面分泌物逐漸減少，肉芽組織新鮮則改用生肌散、濕潤(rùn)燒傷膏 (美寶)或貝復(fù)劑以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。筆者通過臨床觀察認(rèn)同在創(chuàng)面分泌物多時(shí)或分泌物未排盡時(shí)，暫不需加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)。

1.1.3 合理的應(yīng)用抗生素 抗生素的聯(lián)合應(yīng)用為壞死性筋膜炎提供了有力保證，應(yīng)選擇有效的大劑量抗需氧菌和抗厭氧菌的抗生素聯(lián)合治療。在未得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前，早期應(yīng)用2～3種抗生素，最好以廣譜的和抗革蘭氏陰性桿菌配合使用，抗生素首選頭孢菌素類。臨床上常用的抗生素如大劑量青霉素鉀、頭孢曲松鈉、甲硝唑等，甲硝唑?qū)捬蹙案锾m陰性菌具有較強(qiáng)的殺菌作用，對(duì)脆弱類桿菌高度有效，長(zhǎng)期應(yīng)用無毒性。另外還應(yīng)依據(jù)膿液和血液培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整用藥。但值得注意的是大劑量抗生素持續(xù)使用1周以上，應(yīng)注意體內(nèi)是否有霉菌感染。

1.1.4 全身支持 全身支持治療同樣是治療壞死性筋膜炎不可缺少的重要手段，是提高抗生素對(duì)病原菌的療效，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合的前提。由于組織大面積的壞死、滲出;多次清創(chuàng)、引流等處理對(duì)機(jī)體的損耗極大，加之毒素廣泛吸收，造成全身的中毒反應(yīng)。因此必須給予足夠的熱量、蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增加機(jī)體的抗病能力至關(guān)重要。一般可用新鮮的血漿、全血、正常人體白蛋白，如有條件可予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，提高免疫力。另外，結(jié)合積極治療原發(fā)疾病(如糖尿病)，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，進(jìn)行心理護(hù)理等綜合治療方法，才能取得明顯的效果。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)治 根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，壞死性筋膜炎分為三型，即火毒蘊(yùn)結(jié)證、熱毒熾熱證和陰虛邪戀證。①火毒蘊(yùn)結(jié)證方選仙方活命飲(《校注婦人良方》)加減。藥用:金銀花20g，防風(fēng)10g，白芷10g，陳皮10g，生甘草10g，白芍 15g，云英 10g，地丁 15g，皂角刺 10g，枳殼10g，大黃10g。②熱毒熾熱證治以透膿托毒。方選透膿散(《外科正宗》)加減。藥用:生黃芪15g，當(dāng)歸12g，穿山甲10g，皂角刺10g，川芎16g、漏蘆12g。③陰虛邪戀證方選青蒿鱉甲湯(《溫病條辨》)加減。藥用:青蒿10g，鱉甲10g，細(xì)生地15g，知母 10g，丹皮10g、黨參 30g、黃芪20g。

2.2 中藥外治 ①中藥熏洗:采用祛毒湯加減 (五倍子、蒲公英、馬齒莧、黃柏、川椒、苦參、樸硝)熏洗坐浴，促進(jìn)術(shù)后水腫消退，組織蛋白凝固，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。②中藥換藥:a初期:運(yùn)用具有提膿去腐作用的藥物，如:九一丹、八二丹透膿去腐，使瘡瘍內(nèi)蓄之膿毒得以早日排出，腐肉得以迅速脫落。b中期:腐去肌生，術(shù)后三至四天，創(chuàng)面可見肉芽呈殷紅色、潤(rùn)澤、肉芽堅(jiān)實(shí)、顆粒較小而均勻、平整，觸之易出血，分泌物似血漿，改用生肌玉紅膏紗條換藥，外敷無菌紗布，膠布固定。c后期:生肌收口，術(shù)后七至二十天，用生肌散或濕潤(rùn)燒傷膏促進(jìn)創(chuàng)面生肌生長(zhǎng)，使創(chuàng)面迅速愈合。

3 微波理療

微波熱效應(yīng)使局部組織血管擴(kuò)張，血循環(huán)加速，組織代謝增快，白細(xì)胞吞噬作用加強(qiáng)，促進(jìn)局部病理代謝產(chǎn)物吸收，產(chǎn)生消炎、消腫作用。

4 結(jié)語(yǔ)

治療壞死性筋膜炎采用中西醫(yī)結(jié)合的方法包括合理選擇手術(shù)方法 (徹底清創(chuàng)多切口引流)，合理運(yùn)用抗生素，特別是術(shù)后創(chuàng)面處理以中醫(yī)中藥為主，有利于創(chuàng)面早日愈合。總之，中西醫(yī)結(jié)合治療，具有癥狀消除快、療程短、復(fù)發(fā)少、費(fèi)用低、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。