李 彪

吉林省洮南市黑水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，吉林 洮南 137100

近年來(lái)，有關(guān)膽管損傷的臨床報(bào)道較多。各項(xiàng)資料表明，膽管損傷主要見(jiàn)于膽囊切除術(shù)，包括常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在我國(guó)，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開(kāi)展，醫(yī)源性膽管狹窄的發(fā)生率也相對(duì)增加。膽囊損傷后易發(fā)生膽管狹窄，甚至造成膽汁淤積性肝硬化，處理極為困難。醫(yī)源性膽道損傷的問(wèn)題日益受到人們的重視，膽管損傷的預(yù)防處理已成為膽道外科的突出問(wèn)題。為此，筆者總結(jié)我院近二十年來(lái)膽囊切除術(shù)致膽管損傷10例的治療經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組包括1989年～2011年6月我院20例膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷病人。10例中開(kāi)腹膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷5例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷3例。男8例，女2例。年齡24～73歲，平均56.3歲。

1.2 膽管損傷有關(guān)情況 膽囊炎病變?cè)\斷分為急性、慢性萎縮性和慢性膽囊炎。病例數(shù)分別為5例、5例、5例。其中合并膽囊結(jié)石6例，合并膽囊息肉2例，膽固醇附壁結(jié)晶1例。手術(shù)方式為急診手術(shù)7例 (1例為急性壞疽性膽囊炎)，擇期手術(shù)3例;開(kāi)腹膽囊切除術(shù)6例，腹腔鏡膽囊炎切除術(shù)3例。

1.3 確診方法 術(shù)中發(fā)現(xiàn)63例，8例均為術(shù)后發(fā)現(xiàn)。術(shù)后出現(xiàn)膽瘺7例，術(shù)后有黃疸者3例，7例膽瘺病人均行腹腔穿刺，3例穿刺抽到膽汁而確診。5例病人行B超檢查，4例提示有膽道擴(kuò)張，僅1例能反映出受阻部位。

1.4 處理方法及治療效果 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的3例，2例立即行膽管對(duì)端吻合及T管或支架管膽道引流，修補(bǔ)膽管破損并置T管引流1例，直接行膽管空腸Roux-en－Y吻合1例。術(shù)后診斷的6例病人，腹腔引流或加支架管引流4例 (2例自然好轉(zhuǎn)，5例手術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月再行膽管空腸Rouxen－Y吻合術(shù)，1例死亡)。

2 討論

2.1 醫(yī)源性膽管損傷的原因 醫(yī)源性膽管損傷以膽囊切除術(shù)最多見(jiàn)，多數(shù)病人是在術(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí)才作出診斷。導(dǎo)致膽管損傷的原因可歸納為:①年輕醫(yī)師對(duì)膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺。在膽囊三角暴露不清的情況下就切除膽囊，或是膽囊切除有困難時(shí)，仍按常規(guī)方法處理。②有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師過(guò)于自信，手術(shù)操作不夠細(xì)心。③未接受嚴(yán)格的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)就進(jìn)行LG，國(guó)內(nèi)外已有許多有關(guān)報(bào)道。④麻醉不滿意，術(shù)野暴露欠佳，不能直視下進(jìn)行操作。⑤過(guò)分強(qiáng)調(diào)小切口手術(shù)，增加手術(shù)難度，本組既有2例。目前不少醫(yī)院提倡小切口膽囊切除，而忽視直視下手術(shù)操作的重要性，必須引起注意。盡管醫(yī)源性膽管損傷是多因素的結(jié)果，但人為的疏忽絕對(duì)不容輕視。

客觀因素:①膽道解剖異常:高位膽囊，左右肝管低位匯合，膽囊管過(guò)長(zhǎng)且與膽總管并行者，右肝管直接匯合于膽囊管或膽囊管與膽總管匯合部位異常等，均會(huì)增加手術(shù)難度而致膽管損傷，本組就有2例。②病理因素:急性化膿性或壞疽性膽囊炎病人 (本組有4例)，反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎或Mirizzi綜合癥、膽囊頸部結(jié)石嵌頓的病人，由于膽管周圍組織炎癥水腫或廣泛粘連，會(huì)造成膽囊三角內(nèi)解剖不清，術(shù)中容易誤傷膽管。③門(mén)脈高壓癥:門(mén)靜脈高壓癥病人膽囊周圍布滿曲張靜脈，此類病人行膽囊切除時(shí)止血鉗的分離甚至拉鉤均可導(dǎo)致曲張靜脈破裂致大出血，此時(shí)盲目鉗夾或結(jié)扎可致膽管損傷。膽囊位置較深、偏高，暴露不滿意會(huì)增加手術(shù)誤傷膽管的機(jī)會(huì)。

2.2 早期診斷 早期診斷的方法有:①在膽囊切除、術(shù)野沖洗后，用干凈的紗布按壓術(shù)野，注意紗布上有無(wú)膽汁。關(guān)腹前仔細(xì)檢查膽囊的完整性，了解有無(wú)損傷其它管道。②膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎者，應(yīng)及早行腹腔穿刺，如腹穿陰性可重復(fù)多次來(lái)確認(rèn)，腹膜炎癥狀、體征明顯，即使腹穿陰性也應(yīng)考慮剖腹探查。③術(shù)后出現(xiàn)黃疸，應(yīng)回憶有否誤扎膽管的可能，早期B超檢查有無(wú)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，PTC可明確診斷并能顯示梗阻部位。

2.3 治療 對(duì)醫(yī)源性膽管損傷的病人一經(jīng)確診，應(yīng)有計(jì)劃、有步驟地治療程序，根據(jù)膽管損傷的時(shí)間、類型及膽管周圍的病理情況，盡早采取不同的處理方法。本組2例病人分別于術(shù)后1年及5年出現(xiàn)膽管狹窄，需改行膽管空腸Roux-en－Y吻合術(shù)。具體處理方法有:①術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管、肝總管或左、右肝管損傷，可用4－0的可吸收線做修補(bǔ)，無(wú)論修補(bǔ)或做對(duì)端吻合，都應(yīng)放置支撐管或T管，術(shù)后9個(gè)月以上才拔管。②術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽瘺，應(yīng)盡早開(kāi)腹探查，可先做膽管及腹腔引流。③術(shù)后黃疸的病人，由于梗阻部位周圍常有炎癥水腫，一般不宜行膽管對(duì)端吻合，如果梗阻部位較高靠近肝門(mén)，可考慮4.5段部分切除，顯露左、右肝管并與空腸做Roux-en－Y吻合術(shù)。