楊三梅 姜 沙

湖北省洪湖市中醫(yī)院，湖北 洪湖 433200

1 病例報道

患者，女，26歲，已婚，初產(chǎn)婦。因“停經(jīng)40+1，頭先露，”于2010年8月27日8:00收入院，患者平素月經(jīng)3～4天/28～37天，規(guī)則，量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2009年11月19日，預(yù)產(chǎn)期2010年8月26日。停經(jīng)早期無明顯惡心，嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4月自覺胎動，孕期檢查無異常。既往體健，無肝炎，腎炎，高血壓，心臟病，無手術(shù)外傷史，對輔酶A有過敏史。24歲結(jié)婚，原配，G3P0A2，父母健在，無遺傳病。查體:T 36.3℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 110/70mmHg，神清，心肺聽診無異常，腹膨隆，呈足月妊娠外觀，雙下肢無浮腫。產(chǎn)科情況:骨盆外測量:髂棘間徑25cm，髂嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，宮高35cm，腹圍96cm，胎心音140次/分規(guī)則、有力。內(nèi)診:先露頭，S“0”，宮口容1指松，宮頸管消失40%，宮頸軟，居中，宮頸Bishop評分6分［1］。門診B超示:晚期妊娠，單活胎，頭先露。入院后患者要求使用縮宮素加強宮縮，經(jīng)陰道試產(chǎn)。向家屬交代風險并簽字。于8:30經(jīng)靜脈給予0.9%氯化鈉500ml+縮宮素2.5單位8～10滴/分。密切觀察產(chǎn)程進展及監(jiān)測胎心音變化。13:30續(xù)0.9%氯化鈉500ml+縮宮素2.5單位靜脈滴注，16～20滴/分。宮縮40～50秒/1～2分，胎心音140次/分。18:30產(chǎn)檢:宮縮50秒/1分，內(nèi)診:宮口開3cm，S“+1”，繼續(xù)靜滴0.9%氯化鈉500ml+縮宮素2.5單位30滴/分。在此過程中，產(chǎn)婦強烈要求剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，家屬堅持要求順產(chǎn)。到20:00胎心音160次/分，宮縮50秒/分，宮口開大6cm，S“+1”，行人工破膜，羊水色清。21:00胎心音130次/分，宮縮50秒/分，宮口開9cm，S“+2”。宮口于21:30開全，胎心音122次/分，宮縮50秒/分，胎兒于21:57以枕左前位順娩一活女嬰。阿氏評分2分，急轉(zhuǎn)兒科治療。胎盤胎膜于22:10娩出完整，陰道出血量約1000ml，測血壓90/60mmHg。22:30，產(chǎn)婦感口干，面色蒼白，眼花，乏力。測血壓76/46mmHg，立即建立兩條靜脈通路予以縮宮素促進子宮收縮，代斯縮宮擴容治療，見左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有5.0×3.5cm瘀斑，按壓宮底，子宮輪廓清楚，質(zhì)硬，子宮下段收縮欠佳，陰道有暗紅色血液流出，檢查子宮頸無撕裂傷，快速縫合會陰部傷口，見右側(cè)大陰唇處塊狀瘀斑，肛查無血腫。23:30產(chǎn)婦神智清楚，查體:T36.8，P146次/分，R25次/分，BP90/56 mmHg，子宮復舊差，按壓宮底輪廓不清，陰道有暗紅色血液流出。急查Blood·RT+PT+APTT示:WBC 18.3×109/L，RBC 3.97×1012/L，HB 10g/L，HCT 0.374，PLT 45 × 109/L，PT 25.6s，APTT 54.1s經(jīng)全院會診后考慮產(chǎn)后大出血致DIC。

2 討論

縮宮素注射液為多肽類激素子宮收縮藥，刺激子宮平滑肌收縮，模擬正常分娩的子宮收縮作用，導致子宮頸擴張，子宮對縮宮素的反應(yīng)在妊娠過程中逐漸增加，足月時達高峰。彌散性管內(nèi)凝血［1］(DIC)是一個由多種致病因素引起的血栓形成，大量凝血物質(zhì)消耗，繼而又發(fā)生纖溶活動亢進，引起凝血功能異常為特征的復雜病理過程。妊娠后由于凝血及纖溶系統(tǒng)發(fā)生變化，易于分娩時某些病理狀態(tài)下發(fā)生DIC。其特點為發(fā)病突然，病情兇險，如果延誤診治，易導致患者死亡。但產(chǎn)科DIC病因較明確，如搶救及時，早期解除病因預(yù)后較好。正常人體有完整凝血、抗凝和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，凝血和抗凝血保持著動態(tài)平衡，所以正常人的血液在血管內(nèi)即使少量的活性，凝血中間產(chǎn)物形成，也能迅速被單核—噬細胞系統(tǒng)所清除，或被血中抗凝物質(zhì)中和。但是，妊娠時血液處于高凝、低纖溶狀態(tài)，一旦有病理誘因，極易發(fā)生DIC，本例患者發(fā)生的DIC主要原因是:產(chǎn)后大出血致血容量減少，臟器缺血、組織缺氧，最后發(fā)生DIC，而DIC本身又可促成出血不止，二者互為因果，形成惡性循環(huán)加重病情。治療上針對病因及原發(fā)病積極予以升壓輸同型紅細胞懸液，給氧等治療;行陰道填塞紗塊后無好轉(zhuǎn)，于8月28日0:00在全麻下行子宮全切術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中補液1500ml，輸同型紅細胞懸液1200ml，導尿800m l出血約200ml，術(shù)后上腹腔引流管，血壓120/70 mmHg，安返病房。

綜上所述，縮宮素使用過程中一定要嚴密監(jiān)測胎心音及產(chǎn)程進展情況，最重要的還是產(chǎn)婦自身的精神心理狀況，不能不考慮產(chǎn)婦的感受，強行使用縮宮素。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)情況合理選用，避免不良事故的發(fā)生。

［1］樂杰．婦產(chǎn)科學［M］．人民衛(wèi)生出版社，2005:197．

［2］魏碧蓉．高級助產(chǎn)學［M］．人民衛(wèi)生出版社，2010:298．