程衛(wèi)東 王新衛(wèi) 郭建剛

河南中醫(yī)學(xué)院，河南，鄭州 450008

我院1987年8月到2011年8月收治慢性跟骨骨髓炎伴骨缺損和皮膚缺損患者26例，采用提高病人抵抗力、病灶清除、帶血管組織瓣充填覆蓋的方法，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男19例，女7例，年齡24～58歲，平均39歲。跟骨骨髓炎病史最長20年，最短3個月，平均3年。術(shù)前治療周期1～3周，住院周期1～2月。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療

入院后常規(guī)檢查，局部常規(guī)換藥，殘腔雙氧水、鹽水、碘伏沖洗結(jié)合骨髓炎外洗Ⅱ號外洗后放置呋喃西林紗布引流條，殘腔分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，給予靜滴敏感抗生素、口服本院中成藥骨炎托毒丸、提高免疫力等藥物治療。所以治療的首要問題是有效的清除感染的病原微生物，其結(jié)構(gòu)的重建、功能的康復(fù)都建立在感染能夠有效控制的基礎(chǔ)之上［1］。

1.2.2 手術(shù)治療

跟骨骨髓炎患者在下肢氣囊止血帶控制下進(jìn)行病灶清除，徹底清除炎性肉芽組織、缺血壞死組織、死骨、缺血硬化骨，對骨面用銳利骨刀或電鋸切至骨面滲血為止。病灶清除后給予生理鹽水、3%雙氧水沖洗3次，碘伏紗布濕敷創(chuàng)面10分鐘，更換手套，準(zhǔn)備組織瓣。組織瓣切取：①按組織瓣設(shè)計(jì)線切開皮瓣前側(cè)的皮膚達(dá)深筋膜，在深筋膜下向后分離，在跟腱與脛骨之間尋找脛后動脈，并于脛后肌、趾長屈肌與跟腱之間肌間隙仔細(xì)尋找供養(yǎng)組織瓣的皮支血管加以保護(hù)。然后切開皮瓣后緣及其上端，在組織瓣上端找到隱神經(jīng)，適當(dāng)?shù)南蚪鼈?cè)分離后切斷備與足部的皮神經(jīng)吻合。切斷供養(yǎng)組織瓣的皮支動脈，形成以遠(yuǎn)端脛后血管為蒂的小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀組織瓣。②按組織瓣設(shè)計(jì)線中下部分切開皮瓣后緣，在肌膜下向前掀起皮瓣至比目魚肌與腓骨肌所形成的外側(cè)肌間隙附近，在切開皮瓣后緣時注意尋找腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，適當(dāng)向近側(cè)分離，仔細(xì)尋找由肌間隙或拇長屈肌穿出的皮支或肌皮支。在軸線中點(diǎn)附近選擇1～2條作為組織瓣的血供，調(diào)整組織瓣前后緣，保證組織瓣血供，形成帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)腓動脈逆行島狀皮瓣。組織瓣移位：當(dāng)切取的組織瓣面積較大或筋膜蒂較長時，可適當(dāng)增加筋膜蒂的寬度，以使組織瓣有充足的供血和靜脈回流，避免組織瓣出現(xiàn)靜脈回流障礙［1］，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)寬度約2cm，無張力下通過開放隧道轉(zhuǎn)移到受區(qū)，組織瓣轉(zhuǎn)移時，注意血管神經(jīng)蒂勿扭轉(zhuǎn)，皮瓣周緣與受區(qū)創(chuàng)緣疏松縫合，常規(guī)放引流條。蒂部逆轉(zhuǎn)返折保留20°，預(yù)防血運(yùn)阻斷。供區(qū)取全厚或中厚皮片打包植皮。

1.2.3 藥物應(yīng)用

術(shù)后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)常規(guī)使用抗生素2～4周，解痙、抗凝治療3～4天。

2 結(jié)果

26例全部隨訪18個月至3年，平均25個月。住院天數(shù)1～2月，平均35天。術(shù)后26例皮瓣全部成活，根據(jù)隨訪患者于出院2月后可完全負(fù)重，骨髓炎無復(fù)發(fā)。

3 討論

關(guān)于帶血管蒂的逆行島狀皮瓣，如腓動脈逆行島狀皮瓣、脛后動脈皮瓣，盡管這些皮瓣能夠成功修復(fù)軟組織缺損，但都以犧牲小腿區(qū)一條主要動脈為代價，而每一條主要動脈對于已存在較重軟組織初始損傷的小腿及足都是非常重要的，同時供皮瓣區(qū)因皮膚、皮下脂肪及深筋膜切取后所致局部陡然凹陷、皮膚外形出現(xiàn)錯層而導(dǎo)致臺階現(xiàn)象形成，即使皮膚移植后，外形亦較差，所以近年來報(bào)道較少。Lin等［2］報(bào)道應(yīng)用含脛后動脈逆行脂肪筋膜瓣修復(fù)足踝區(qū)軟組織缺損.取得令人鼓舞的結(jié)果。

3.1 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

Stevenson等［3］對足跟足底區(qū)修復(fù)提出三個基本原則：有感覺、穩(wěn)定性好和外觀滿意。脛后動脈組織瓣優(yōu)點(diǎn)：能吻合隱神經(jīng)，形成帶感覺組織瓣。血管較為恒定，血管蒂長，有深部伴行靜脈及淺部大隱靜脈，回流較充分。缺點(diǎn)：損傷脛后動脈一條小腿主要血管，個別脛后動脈缺如 (占4.7℅).腓動脈組織瓣優(yōu)點(diǎn)：肺動脈是小腿非主要血管，切取后對下肢血循環(huán)影響小?？蓭в须枘c外側(cè)皮神經(jīng)，修復(fù)后可以恢復(fù)良好感覺。缺點(diǎn)：操作難度大，費(fèi)時較長。殘留創(chuàng)面需要植皮，留有瘢痕。

3.2 注意事項(xiàng)

1、術(shù)前超聲多普勒探測脛后動脈走行及主要皮支和腓動脈皮動脈數(shù)量及位置。2、從皮瓣的觀察窗，密切觀察皮溫、皮膚顏色、腫脹程度等情況，及時處理血管危象。3、術(shù)中注意保護(hù)組織瓣神經(jīng)支配，恢復(fù)組織瓣感覺是評價遠(yuǎn)期療效的重要指標(biāo)。4、受區(qū)創(chuàng)面及組織瓣均需徹底止血，避免出血及血腫壓迫組織瓣，影響血運(yùn)。5、其中一例選擇拇展肌組織瓣填塞，由于殘腔較大，填塞不充分，導(dǎo)致術(shù)后感染。

［1］柴益民，林崇正，陳漢東，等，吻合淺靜脈的逆行皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用，中國修復(fù)重建外科雜志，2001，15(4)：217-220。

［2］Lin SD.Lai CS，Chou CK，et a1.The distally based pos—terior tibial arterial adpofascial flap.Br J Plastic Surg，1992，45：284-287.

［3］ StevensonTR，MathesSJ .Management of foot injuries with fr ee-muscle flaps.Plast Reconstr Surg，1986，78：665-671.