蓋玉生 喬衛(wèi)衛(wèi) 左魯寧 楊 芳 李 強 (煙臺市煙臺山醫(yī)院心內科，山東 煙臺 264000)

法舒地爾預防橈動脈痙攣的臨床研究

蓋玉生 喬衛(wèi)衛(wèi) 左魯寧 楊 芳 李 強 (煙臺市煙臺山醫(yī)院心內科，山東 煙臺 264000)

冠脈介入;橈動脈痙攣;Rho激酶抑制劑;法舒地爾

經橈動脈途徑行經皮冠狀動脈介入術優(yōu)點是血管并發(fā)癥少、可以早期活動，但橈動脈痙攣是治療過程中常見的并發(fā)癥。橈動脈痙攣多可自行緩解或經導管內推注硝酸甘油、維拉帕米等藥物后好轉，一般不引起嚴重臨床后果，少數(shù)情況下可發(fā)生頑固性橈動脈痙攣，導致經橈動脈途徑手術失敗。法舒地爾為蛋白酶抑制劑，主要抑制Rho激酶，同時可抑制蛋白激酶C(PKC)和肌球蛋白輕鏈激酶(MLCK)，具有松弛血管平滑肌的作用，已廣泛應用于防治蛛網膜下腔出血引起的腦血管痙攣。但法舒地爾是否可以用于經橈動脈途徑行經皮冠狀動脈介入術導致的橈動脈痙攣未見報道。本研究對擬行經橈動脈途徑經皮冠狀動脈介入術的患者預先給予法舒地爾治療，分析其防治橈動脈痙攣的可行性及有效性。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 術前行Allen試驗排除橈、尺動脈側支循環(huán)不良患者。排除無名動脈和(或)鎖骨下動脈嚴重疾患、雷諾綜合征、糖尿病及近5年內吸煙的患者。選擇2009年1月至2011年12月在煙臺山醫(yī)院接受經橈動脈介入診治的100例男性病人，年齡45～75歲，平均(60.1±5.4)歲，隨機分為法舒地爾組(50例)及對照組(50例)。

1.2 研究方法 法舒地爾組患者術前10 min開始靜滴鹽酸法舒地爾(天津紅日藥業(yè)有限公司)30 mg，30 min滴完;對照組靜滴生理鹽水。以改良的Seldinger法行右橈動脈穿刺，選用Cordis公司的橈動脈穿刺套件，置入6 F動脈鞘管。常規(guī)于鞘管內彈丸式注入普通肝素3 000 U。選用5 FTIG(TERUMO公司)共用型造影導管行冠狀動脈造影。造影結束，根據病情行PCI術治療。

1.3 觀察指標 袖帶法檢測靜滴法舒地爾或生理鹽水前后(給藥30 min后)患者收縮壓及舒張壓，計算平均動脈血壓(平均壓=舒張壓+1/3脈壓)。觀察橈動脈穿刺開始至冠脈造影結束所用時間及操作過程中橈動脈痙攣出現(xiàn)情況。橈動脈痙攣判斷標準:(1)局部1%利多卡因麻醉后穿刺前可以觸及橈動脈波動，穿刺過程中不能觸及橈動脈波動，而上游動脈仍可觸及波動。(2)送入鞘管過程中或在導管操作過程中患者出現(xiàn)前臂部疼痛、超滑導絲推送困難、導管推送及轉動困難、導管不能拔除，造影排除血管畸形而證實橈動脈痙攣者。

2 結果

法舒地爾組靜滴法舒地爾前后平均血壓無明顯改變(P＞0.05)。與對照組〔(16.3±5.7)min〕比較，法舒地爾組穿刺開始至造影結束所用時間〔(11.4±3.6)min〕明顯縮短(P＜0.05)。對照組21例(21/50例)發(fā)生橈動脈痙攣，其中3例患者鞘管內推注硝酸甘油200μg后仍未緩解，改用經股動脈途徑完成手術;其余橈動脈痙攣患者經硝酸甘油治療后勉強經橈動脈完成造影術。法舒地爾組1例(1/50例)發(fā)生橈動脈痙攣，并且此患者3 min后自行緩解，順利完成手術，兩組橈動脈痙攣發(fā)生率比較顯著顯著(P＜0.01)。

3 討論

橈動脈為肌型動脈，其中層平滑肌細胞厚約500μm，且呈向心性排列，血管口徑較細，主要由腎上腺素能神經支配，α腎上腺素能受體居多，對血液循環(huán)中兒茶酚胺水平敏感，緊張、焦慮、疼痛、反復穿刺以及更換導管操作粗暴等刺激會誘發(fā)橈動脈痙攣。橈動脈痙攣通常不會引起嚴重后果，但常導致患者不適，增加手術操作時間，嚴重者使經皮冠狀動脈介入手術不能順利經橈動脈途徑進行。橈動脈痙攣是經橈動脈途徑行經皮冠狀動脈介入術常見的并發(fā)癥。本研究對照組橈動脈痙攣發(fā)生率較高，可能與觀察指標敏感、穿刺技術熟練程度、穿刺器械選擇及導管操作水平有關。在冠狀動脈介入術中，由于擔心應用抗痙攣藥物發(fā)生血壓下降等不利反應，多數(shù)介入醫(yī)生不支持給予藥物預防橈動脈痙攣，只是在發(fā)生橈動脈痙攣后給予硝酸甘油或維拉帕米治療，但這兩種藥物皆可發(fā)生低血壓副作用，從而導致冠狀動脈灌注量降低，臨床應用受限。此外，橈動脈痙攣后給藥，延長了手術操作時間，對某些病情復雜患者尤為不利。

鹽酸法舒地爾，化學名六氫-1-(5-磺?；愢?-1(H)-1，4-二氮雜卓鹽酸鹽，是一種新型擴血管藥物，不同于傳統(tǒng)的擴血管藥如鈣離子拮抗劑及硝酸酯類藥物，法舒地爾為Rho激酶抑制劑，通過抑制血管平滑肌肌球蛋白結合亞單位(MBS)及肌球蛋白輕鏈(MLC)磷酸化而發(fā)揮抗平滑肌痙攣、松弛血管平滑肌作用，對循環(huán)血壓影響較小。此外，法舒地爾的代謝活性產物羥基法舒地爾也可以抑制Rho激酶，發(fā)揮抗血管平滑肌痙攣作用。法舒地爾已廣泛應用于防治蛛網膜下腔出血引起的腦血管痙攣。Kun〔1〕等研究了橈動脈及內乳動脈血管平滑肌細胞RhoA/Rho激酶mRNA及蛋白表達情況，發(fā)現(xiàn)橈動脈血管平滑肌細胞RhoA/Rho激酶mRNA及蛋白表達較內乳動脈高，提示橈動脈痙攣可能對法舒地爾敏感。王駿等〔2〕報道應用鹽酸法舒地爾導管內推注治療頑固性橈動脈痙攣效果顯著。本實驗首次采用術前靜脈滴注法舒地爾的方法進行預防橈動脈痙攣的研究，結果發(fā)現(xiàn)法舒地爾組橈動脈痙攣發(fā)生率較對照組顯著降低，并且應用法舒地爾前后患者血壓穩(wěn)定，這可以避免冠狀動脈低灌注而加重心肌缺血。同時法舒地爾組穿刺開始至造影結束時間明顯低于對照組。法舒地爾應用前后血壓未見明顯改變與法舒地爾作用機制有關，法舒地爾抑制Rho激酶，可以解除血管平滑肌的痙攣，而不影響其正常舒縮，因而較少影響循環(huán)血壓。而對照組行橈動脈穿刺術時出現(xiàn)橈動脈痙攣例數(shù)較多，增加了穿刺所用時間。

綜上所述，經橈動脈冠脈介入術前靜脈滴注鹽酸舒地爾可以預防橈動脈痙攣，減少患者疼痛，利于導管操作，進而縮短冠狀動脈造影時間，且對患者血壓及冠狀動脈灌注無不良影響，值得臨床推廣應用。

1 Kun X，Lefeng W，Rongjing D，et al.RhoA/ROK pathway related to the mechanism of higher susceptibility to spasm in RA than in IMA〔J〕.J Card Surg，2009;24(6):766-71.

2 王 駿，孫育民，周 赟，等.注射鹽酸法舒地爾解除頑固性橈動脈痙攣〔J〕.臨床心血管病雜志，2009;25(10):795-6.

R45

A

1005-9202(2012)12-2583-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.062

蓋玉生(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事冠心病及心律失常介入診療方面的研究。

〔2011-12-12收稿 2012-01-20修回〕

(編輯 徐 杰)