宮 克 王 莉 白姣姣 王 崢 (復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院護(hù)理部，上海 200040)

國(guó)際抗尿失禁協(xié)會(huì)把尿失禁定義為：尿失禁是一種不自主地經(jīng)尿道漏出的現(xiàn)象，造成了患者的社會(huì)活動(dòng)不方便和衛(wèi)生方面的麻煩，這種癥狀能客觀地得到證實(shí)〔1〕。尿失禁在老年人、危重患者及癱瘓臥床患者中發(fā)病率居高不下，是醫(yī)院、護(hù)理之家和家庭病床護(hù)理中常遇到的問(wèn)題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年我國(guó)尿失禁患者占老年人口的5%～15%，住院病人中將增加至40%，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中將增至50%，老年女性人群中的發(fā)生率高達(dá)55%。如此龐大的患病人群，對(duì)老年人生活質(zhì)量和健康狀態(tài)構(gòu)成嚴(yán)重影響，如不及時(shí)治療，會(huì)進(jìn)入因尿失禁而發(fā)生活動(dòng)受限、智力衰退，從而加重尿失禁的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致對(duì)護(hù)理需求的增加。本研究對(duì)老年女性尿失禁患者的應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量的影響情況進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)而為護(hù)理人員制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策提供有利證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年4月至2011年10月在本市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院門診就診的年齡大于60周歲、符合國(guó)際控尿協(xié)會(huì)尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)的120例女性尿失禁患者。排出對(duì)象為有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、患有精神疾患、言語(yǔ)表達(dá)缺陷、嚴(yán)重的心肺疾患者。共發(fā)放問(wèn)卷120份，有效問(wèn)卷回收率100%。120例研究對(duì)象中，年齡60～93〔平均(75.71±15.2)〕歲;學(xué)歷：初中及以下21名，占17.5%，高中或中專63名，占52.5%，大?；虮究?6名，占30%;所有患者均已婚，其中喪偶16例，占13.3%;退休者84例，占70%，離休者20例，占16.4%;家庭月收入100%在2 000～5 000元/月;醫(yī)療付費(fèi)方式：基本醫(yī)療保險(xiǎn)77.2%，自費(fèi)10.3%，公費(fèi)12.5%;患病年限：＜2個(gè)月占5.4%，2個(gè)月～1年占18%，1～2年占16.72%，＞2年占59.88%。其中原發(fā)性尿失禁患者33例、婦科疾病所致尿失禁22例，腦血管疾病所致尿失禁31例，泌尿系統(tǒng)疾病所致尿失禁28例，骨折術(shù)后導(dǎo)致尿失禁9例、糖尿病伴尿失禁5例、慢性呼吸道阻塞性疾病伴尿失禁2例。

1.2 方法

1.2.1 自編一般情況調(diào)查表 包括一般人口資料相關(guān)因素。

1.2.2 選用尿失禁生活質(zhì)量量表〔2〕由美國(guó)華盛頓大學(xué)Wagner博士與他的小組成員共同研制而成，包括逃避和限制性行為、心理影響、社會(huì)活動(dòng)受限的3個(gè)維度22項(xiàng)問(wèn)題，采用自我測(cè)評(píng)的方式，每一題設(shè)有5個(gè)固定的回答標(biāo)準(zhǔn)，單項(xiàng)選擇，以不同分值標(biāo)記，最后累加所有得分。換算為標(biāo)準(zhǔn)得分后高者為生活質(zhì)量相對(duì)較好的狀態(tài)。

1.2.3 選用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷〔3〕由Feifel等編制，由姜乾金等修訂為中文版本，共2O個(gè)條目，包含面對(duì)、回避和屈服3個(gè)分量表，各條目按1～4級(jí)計(jì)分，其中有8個(gè)條目需反向計(jì)分，按各分量表的總分計(jì)分，各量表得分越高，表明個(gè)體越傾向于采用這種應(yīng)對(duì)方式。

1.2.4 資料收集 有2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員采取面對(duì)面的形式進(jìn)行調(diào)查，請(qǐng)患者自己填寫問(wèn)卷，對(duì)于年紀(jì)較大或不能填寫問(wèn)卷者，由資料收集者本人向患者逐條詢問(wèn)并代之填寫，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用s表示，與常模比較用單樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 老年女性尿失禁患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式因子分與全國(guó)成人常模比較 本組老年女性尿失禁患者面對(duì)得分與常模比較，得分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，回避和屈服得分均高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 尿失禁中老年女性與常模在醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷各因子的比較(s)

表1 尿失禁中老年女性與常模在醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷各因子的比較(s)

面對(duì) 回避 屈服本組女性尿失禁患者組別 n 120 19.10±3.12 17.2±3.14 13.48±37.71常模 650 19.84±3.81 14.4±2.97 8.81± 3.17 P值0.39 ＜0.000 1 ＜0.000 1

2.2 老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析以生活質(zhì)量的三個(gè)維度與應(yīng)對(duì)方式的三個(gè)維度進(jìn)行Person相關(guān)分析結(jié)果顯示：本組老年女性尿失禁患者的面對(duì)與患者生活質(zhì)量的心理影響維度、社會(huì)活動(dòng)受限維度呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，老年女性尿失禁患者的回避與患者生活質(zhì)量的避免和限制性行為維度、心理影響維度呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量各維度與應(yīng)對(duì)方式各維度的相關(guān)情況

3 討論

3.1 老年女性尿失禁患者與常模在醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷各因子的比較 本研究結(jié)果顯示，回避和屈服得分均高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)對(duì)方式是指典型的習(xí)慣性的解決問(wèn)題方式的傾向，也可以被認(rèn)為是應(yīng)對(duì)一系列廣泛的應(yīng)激源過(guò)程中人們通常使用的策略(或方法)，它包括面對(duì)、回避和屈服三類應(yīng)對(duì)策略。不同的應(yīng)對(duì)方式會(huì)產(chǎn)生不等的應(yīng)激反應(yīng)水平，進(jìn)而對(duì)身心健康造成不同的影響?；乇芎颓鳛橄麡O的應(yīng)對(duì)方式會(huì)增加應(yīng)激反應(yīng)的負(fù)性作用，對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生不利影響。本組女性尿失禁患者傾向于采用的應(yīng)對(duì)方式為回避和屈服，這可能因?yàn)榕栽谏鐣?huì)中扮演弱者角色較多，采用回避的方式應(yīng)對(duì)，隨著年齡增大淡化應(yīng)對(duì)增多，對(duì)此病缺乏認(rèn)識(shí)，認(rèn)為尿失禁是機(jī)體衰老的正常表現(xiàn)。輕度老年女性尿失禁患者因?yàn)楹苌俟ぷ?，?duì)自己外表注意力降低，容易接受這一疾病，延誤診治，使癥狀加重。重度老年女性尿失禁患者有的顧及隱私、害羞，僅用吸水材料對(duì)付。此外，對(duì)治療效果的不可預(yù)知性和長(zhǎng)期昂貴的清洗費(fèi)用，病程的漫長(zhǎng)都使患者感到無(wú)奈，所以更多地采用回避和屈服的應(yīng)對(duì)方式。

3.2 老年女性尿失禁患者的應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量的相關(guān)性面對(duì)與患者生活質(zhì)量總分及心理影響，社會(huì)活動(dòng)呈負(fù)相關(guān)。老年女性尿失禁患者采用面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式越多，生活質(zhì)量越差。作為積極地面對(duì)應(yīng)對(duì)方式可以明顯減輕患者的焦慮、抑郁情緒。本組女性尿失禁患者的面對(duì)可理解是一種消極的面對(duì)，并不能夠積極努力與疾病抗?fàn)?，可能與患者只重視原發(fā)疾病，忽視了尿失禁產(chǎn)生的一系列癥狀有關(guān)?；乇艿膽?yīng)對(duì)方式和面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式必然會(huì)導(dǎo)致病人安于現(xiàn)狀而拖延治療，其生活質(zhì)量會(huì)隨著病程的延長(zhǎng)而加重。本調(diào)查中顯示，臨床指南-尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷(I-QOL)總分和法國(guó)、瑞典、丹麥、德國(guó)、美國(guó)的研究結(jié)果相近〔4〕。

老年女性尿失禁患者的回避與患者生活質(zhì)量的避免和限制性行為、心理影響呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，說(shuō)明老年女性尿失禁患者采用回避的應(yīng)對(duì)方式越多，對(duì)行為和心理的影響就越小?；乇芸梢宰尰颊邥簳r(shí)忘卻疾病帶來(lái)的困擾，在一定程度上可以幫助患者穩(wěn)定心態(tài)，但它卻成為了一個(gè)惡性循環(huán)的開(kāi)端，越是回避越會(huì)減少對(duì)尿失禁認(rèn)知的機(jī)會(huì)，流失接受治療的機(jī)會(huì)，隨著癥狀的加重，其生活質(zhì)量會(huì)每況愈下，患者會(huì)越發(fā)無(wú)法面對(duì)尿失禁。

3.3 對(duì)策

3.3.1 加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知能力，普及尿失禁相關(guān)知識(shí) 無(wú)論患者采取消極的面對(duì)、回避還是屈服，歸根結(jié)底還是對(duì)尿失禁疾病本身的認(rèn)知不足導(dǎo)致的。回避即是對(duì)尿失禁癥狀的合理化，患者認(rèn)為這是機(jī)體老化的正?，F(xiàn)象，不是疾病，更加不需要治療;屈服既是對(duì)尿失禁癥狀的無(wú)奈，又是對(duì)尿失禁治療和預(yù)后的不信任。目前，最首要的任務(wù)就是加大尿失禁的宣傳和教育力度，讓人們對(duì)尿失禁的癥狀、給生活帶來(lái)的危害、目前治療方案和預(yù)后情況有所了解，并接受尿失禁是疾病這個(gè)事實(shí)，她們才會(huì)有意識(shí)地尋求治療途徑。宣傳方法有很多種，媒體工作者可以通過(guò)報(bào)刊、雜志或者電視節(jié)目中的健康專題增加有關(guān)尿失禁介紹的篇幅，醫(yī)護(hù)工作者可以以社區(qū)為單位，組織老年人參加有關(guān)尿失禁的小講課，觀看尿失禁的紀(jì)錄片等，社區(qū)和醫(yī)院里的板報(bào)也是一個(gè)很好的宣傳途徑。2007年美國(guó)的Sandra等在對(duì)女性尿失禁自我護(hù)理管理的研究中就有提到，推薦提供一個(gè)可以發(fā)布尿失禁知識(shí)的論壇，不僅可以鼓勵(lì)患者與親朋好友討論和分享她們的經(jīng)歷和感受，而且也會(huì)被介紹到專門治療尿失禁的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)，并經(jīng)研究證實(shí)這種形式對(duì)管理尿失禁的自我保健行為起到了積極的作用〔5〕。歐美國(guó)家還較早的發(fā)展了尿失禁護(hù)理中心及尿失禁防治咨詢師，希望患者能夠通過(guò)正常的治療，配合系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)來(lái)最大程度地治愈尿失禁。

其次，患者正確面對(duì)疾病，要對(duì)尿失禁可以治愈這個(gè)事實(shí)存在信心。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尿失禁的治療方法也多元化，就手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)的開(kāi)放術(shù)式也逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代，例如腹腔鏡下陰道懸吊術(shù)、尿道中段懸吊術(shù)、Cooper韌帶懸吊術(shù)等對(duì)于女性壓迫性尿失禁的治療非常有效，患者可以根據(jù)自己的條件和病情進(jìn)行選擇。其他治療方法還包括藥物治療(例如抗膽堿能藥物、鈣離子通道劑等)、物理治療(例如盆底肌電刺激)和行為治療?；颊呖梢栽谧o(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，掌握正確的方法并要持之以恒。國(guó)外曾有研究顯示，84%患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練后癥狀有所改善，平均夜尿由每晚2、3次下降為0.8次，每周平均漏尿數(shù)由5次減少到1次，治愈率為54%，堅(jiān)持5年后提高為58%〔6〕。除了手術(shù)治療以外，這些方法都可以在門診或家里進(jìn)行，雖簡(jiǎn)單但要堅(jiān)持。因此，老年尿失禁患者一定要樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3.2 完善尿失禁患者就診環(huán)境，提高就診意向 拒絕就診是老年女性患者對(duì)尿失禁采取回避或屈服的消極結(jié)果之一，而且這個(gè)結(jié)果是遍布國(guó)內(nèi)外的。段繼宏等〔6〕對(duì)北京地區(qū)尿失禁發(fā)病率的調(diào)查中顯示，50歲以上的女性尿失禁的發(fā)病率在61.9%以上，而就診率卻只有24.5%;張玲華等〔7〕對(duì)上海1 500名40歲以上的中老年女性患者進(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果21%的患病率中就診率僅為6.9%;而在信息不發(fā)達(dá)的農(nóng)村就診率更低，覃朝輝等〔8〕對(duì)天津市薊縣743名60歲以上農(nóng)村老年人進(jìn)行尿失禁調(diào)查，只有4.48%到過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)院就診;2000年在英國(guó)一項(xiàng)女性尿失禁調(diào)查結(jié)果中顯示，60歲以上的發(fā)病率為69%，但只有1/4選擇就醫(yī)〔9〕。目前社會(huì)上能夠?qū)ｉT提供尿失禁咨詢、治療和護(hù)理的機(jī)構(gòu)非常少，也有患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)多次就診仍沒(méi)有得到根治后，對(duì)疾病和自身都抱以失望的態(tài)度，從而拒絕就醫(yī)的情況也很多。但這不僅是由于社會(huì)對(duì)此疾病給予的關(guān)注不夠，更多的是因?yàn)閷?duì)尿失禁患者的管理是一個(gè)漫長(zhǎng)而又細(xì)膩的過(guò)程，會(huì)出現(xiàn)投入與回收效率不成正比的現(xiàn)象。國(guó)外有學(xué)者也曾表示尿失禁護(hù)理費(fèi)用太昂貴、投入工作量太大，但效率太低〔10〕。美國(guó)每年尿失禁患者花費(fèi)高達(dá)一億六千四百萬(wàn)美元，但大多數(shù)花費(fèi)是用來(lái)處理(如尿布)而不是在治療此病上〔11〕。因此，在這樣的就醫(yī)大環(huán)境下，需要醫(yī)護(hù)人員和政府的共同努力，創(chuàng)建一個(gè)全面的、有效的尿失禁醫(yī)療系統(tǒng)。

3.3.3 加強(qiáng)老年尿失禁患者心理護(hù)理，改善其生活質(zhì)量 蔡舒等〔12〕做過(guò)一系列的有關(guān)老年尿失禁患者心理狀態(tài)與其生活質(zhì)量的研究，她們?cè)捎美夏暌钟袅勘砗湍蚴Ыl(fā)生率調(diào)查問(wèn)卷對(duì)廣州市海珠區(qū)的358名老年女性尿失禁患者和362名老年女性非尿失禁患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患有尿失禁的老年女性抑郁發(fā)生率為41.2%，而非尿失禁患者發(fā)生率為18.7%;另外一項(xiàng)研究結(jié)果顯示110例老年尿失禁患者中存在社會(huì)功能缺陷者高達(dá)90例，其中尿失禁生活質(zhì)量量表中的限制性行為和社交活動(dòng)受限兩者得分較低，說(shuō)明受試群體的總體生活質(zhì)量偏低〔13〕。鑒于老年女性尿失禁的發(fā)病原因，長(zhǎng)期處于緊張焦慮的心理狀態(tài)下會(huì)加重尿失禁本身的癥狀，加上疾病特有的隱私性，導(dǎo)致大多數(shù)老年患者切斷了與外界的溝通，造成社會(huì)功能的缺失，患者的需求得不到滿足，最終影響她們的生活質(zhì)量。而且與健康老年人相比，抑郁老年人遇到壓力事件時(shí)更多采取消極的應(yīng)對(duì)方式，并且可能受傳統(tǒng)的女性地位低于男性的影響，男性解決問(wèn)題因子高于女性〔12〕，致使老年女性尿失禁患者在抑郁心理下對(duì)疾病更多地采取回避或者屈服。因此，尿失禁常常被稱為“社交癌”〔14〕。這就提示我們護(hù)理人員對(duì)患者采取心理干預(yù)的必要性。

面對(duì)每一位老年女性尿失禁患者，醫(yī)護(hù)人員首先要解除患者的不安與焦慮，向患者詳細(xì)介紹有關(guān)尿失禁的知識(shí)和目前的治療手段，樹(shù)立信心，并且要認(rèn)真聽(tīng)取患者的主觀描述;對(duì)于住院病人，護(hù)理人員要主動(dòng)關(guān)心患者每天的情況，決不可嫌棄患者麻煩、有異味，要積極指導(dǎo)患者做排尿日記和行為鍛煉，若取得一點(diǎn)進(jìn)步，應(yīng)適時(shí)給予鼓勵(lì)，必要時(shí)可以引用成功例子以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心;除了對(duì)患者的心理干預(yù)，護(hù)理人員也要對(duì)其家屬做好宣教工作。

3.3.4 增加老年尿失禁患者社會(huì)支持系統(tǒng)的作用 Friedman〔15〕認(rèn)為在家庭里配偶和子女更多地被選擇作為支持者和照顧者，這是由于他們是病人最親密的人，增加彼此間溝通，能滿足病人對(duì)感情的需求，特別是對(duì)于空巢老人尤為重要。說(shuō)明家庭關(guān)系是影響身心健康的重要支持系統(tǒng)，與情緒、心理活動(dòng)關(guān)系密切，并相互影響。因此，醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)常與病人的家屬聯(lián)系，讓家屬了解家庭支持對(duì)患者的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，增進(jìn)老年患者對(duì)渴望關(guān)懷與被愛(ài)的積極情緒，有利于患者早日康復(fù)。

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