段華

(四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院，四川成都610072)

骨性關節(jié)炎是一種廣泛發(fā)生并嚴重危害中老年健康以及耗費大量經濟的骨關節(jié)疾病。我國發(fā)病率60歲以上為50%，75歲以上80%［1-2］，該病所致關節(jié)疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等，致殘率高達53%［1-2］。桂附骨痛顆粒(國藥準字Z19991050)，臨床多年用于治療陽虛寒濕型骨性關節(jié)炎，療效肯定，但鮮有規(guī)范的臨床療效觀察研究報道。2010年12月—2011年07月四川省人民醫(yī)院、咸陽市中心醫(yī)院、陜西安康市中心醫(yī)院、中國人民解放軍第四五一醫(yī)院對其有效性和安全性進行了進一步評價。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組240例，治療組180例，完成168例，脫落剔除率6.67%，符合全分析集(FAS集)176例，符合方案集(PPS集)168例。對照組60例，完成病例數57例，脫落剔除率5.00%，F(xiàn)AS集57例，符合PPS集57例，兩組比較無顯著性差異(P=0.663)。兩組在基線數據比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，中心均衡性好，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組基線數據比較Tab.1 Comparison of baseling data between the two groups

表2 兩組基線數據比較Tab.2 Comparison of baseling data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 采用多中心、隨機、雙盲雙模擬、陽性藥平行對照的研究設計。以SAS統(tǒng)計軟件，按照治療組∶對照組為3∶1比例給定種子數和中心數，產生隨機編號，分段發(fā)至各治療中心隨機入組，配備相應的治療藥盒進行雙盲雙模擬。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)和美國風濕病協(xié)會1995年修訂的診斷標準制定:①多見于中老年;②多累及負重關節(jié)，如膝、髖、踝、脊柱等;③受累關節(jié)隱痛，活動或勞累后加重，休息能減輕，進而持續(xù)疼痛，伴關節(jié)僵硬，活動后見好轉，或有關節(jié)積液，后期關節(jié)腫脹增大，活動受限，有畸形，但無強直;④X線證實為退行性關節(jié)炎。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷標準主癥:關節(jié)疼痛、畏寒肢冷。次癥:關節(jié)腫脹、困重麻木、腰膝酸軟。舌脈:舌質淡嫩或淡紅，苔薄白或滑，脈沉遲或脈弦緊或沉弱。主癥必備，次癥具備1項或以上者，參照舌脈即可確診。

1.2.4 納入標準①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)陽虛寒濕證診斷標準;②疼痛VAS評分≥4分;③年齡18～65歲;④自愿參加研究者。

1.2.5 排除標準①年齡﹤18歲或＞65歲，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質者;②合并有心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重疾病(ALT、AST≥正常值上限的1.5倍，Cr＞正常值上限);③合并或并發(fā)病影響到關節(jié)者;④依從性差無法判斷療效者。

1.3 療效評定標準

1.3.1 疾病療效、中醫(yī)癥候療效評定依照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)，疾病療效根據疼痛、關節(jié)活動等癥狀、體征，中醫(yī)證候療效根據臨床癥狀、體征、舌象、脈象等改善和積分減少情況分別判定為臨床控制:≥95%;顯效:70%～95%;有效:30%～70%;無效:＜30%。注:計算公式(尼莫地平法)為:［(治療前積分－治療后積分)÷治療前積分］×100%。

1.3.2 單項主癥評定

1.3.2.1 關節(jié)疼痛以疼痛VAS評分0分、1～3分、4～6分、7～10分四個等級分別賦以0、2、4、6分;計算自身前后及組間比較VAS評分的減分率;疼痛起效時間:以服藥后VAS評分減少一個等級的時間作為疼痛起效時間。

1.3.2.2 畏寒肢冷以無畏寒肢冷為0分，微畏寒2分，畏寒肢冷明顯4分，畏寒肢冷欲加衣被6分。

1.3.3 安全性評價指標①一般檢查:生命體征包括體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓;②實驗室檢查:血常規(guī)、肝功能(ALT、AST)、腎功能(BUN、Cr)尿常規(guī)及大便常規(guī)檢查;③心電圖檢查;④育齡婦女做尿妊娠試驗，⑤不良事件記錄。

1.4 給藥方案治療組:附桂骨痛顆粒口服，一次5 g，一日3次;同時配用抗骨增生片模擬劑;對照組:抗骨增生片，口服，一次4片，一日2次;同時配用附桂骨痛顆粒模擬劑;90 d為一療程。

1.5 統(tǒng)計分析方法本研究采用SAS9.1.3軟件進行統(tǒng)計分析。計量指標(全文中未見計量資料的數據，應該在年齡、病程等數據中用，但文中未給出具體數值)以均數和標準差表示，符合正態(tài)分布者用t檢驗，不符合正態(tài)分布者用Wilcoxon秩和檢驗。等級計數指標用符號秩和檢驗，愈顯率及總有效率的比較均采用CMH檢驗，統(tǒng)計量為χ2。以P≤0.05作為有顯著性統(tǒng)計學意義。愈顯率=(痊愈+顯效)/總例數×100%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1 臨床療效兩組愈顯率分別為治療組60.71%，對照組36.84%，總有效率分別為治療組93.45%，對照組82.46%，有顯著性差異。見表3。

表3 兩組臨床療效評定情況及比較Tab.3 Evaluation and comparison of clinical effects between the two groups

2.2 中醫(yī)證候療效兩組愈顯率為治療組FAS(PPS)61.93%(62.50%)，對照組45.61%(45.61%)，總有效率分別為治療組94.89%(95.24%)，對照組85.96%(85.96%)，有顯著性差異;兩組療效比較無顯著性差異。見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候療效評定情況及比較Tab.4 Evaluation and comparison of TCM sysptoms between the two groups

2.3 單項主癥療效評價兩組關節(jié)疼痛、畏寒肢冷在治療90 d后療效比較有顯著性差異。見表5、表6。在疼痛起效時間比較，經檢驗P=0.330，無顯著性差異。

表5 兩組在關節(jié)疼痛療效評定情況及比較Tab.5 Evaluation and comparison of joint pain between the two groups

表6 兩組在畏寒肢冷療效標準評定情況及比較Tab.6 Evaluation and comparison of chill and feel limbs cold between the two groups

2.4 安全性評價兩組治療前后實驗室檢查結果均無異常。出現(xiàn)不良事件治療組9例、對照組5例;分別為輕微胃腸道不適及輕度牙周、咽部炎癥。無嚴重不良事件和不良反應發(fā)生，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

骨關節(jié)炎病理特點為關節(jié)軟骨變性、破壞、骨質增生、軟骨下骨硬化或囊性變、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。好發(fā)于膝、脊柱(頸椎、腰椎)、髖、踝、手等關節(jié)。傳統(tǒng)醫(yī)學屬于“痹癥”范疇、又叫做“厲節(jié)病”，最早論述見于《內經》，《素問·痹論》曰“風寒濕三氣雜至合而為痹”，張仲景在此基礎上作出更為全面深入的闡發(fā)，總結出外因重濕邪，內因重視肝脾腎的理論?！督饏T要略心典》提出“厲節(jié)病，非水濕內侵，則肝腎雖虛，未必便成厲節(jié)”，講明濕邪是形成厲節(jié)病的重要外因之一?！督饏T要略心典》曰:“厲節(jié)者，蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨”，說明臟腑功能低下，正氣虛衰則是本病的內在因素。從以上條文看出由于臟腑虧損，造成氣血虧虛，機體失養(yǎng)，抵抗能力下降，易招致風寒濕邪的侵襲，遂致厲節(jié)疼痛［3］。病機為脾腎陽虛、寒濕內停。臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛，屈伸不利，麻木或腫脹，遇熱則減，畏寒肢冷等。治則應以溫陽散寒除濕為主，佐以益氣活血，消腫止痛。附桂骨痛顆粒以《金匱要略》烏頭湯基礎化裁?！督饏T要略中風歷節(jié)病脈證并治》:“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。附子辛、咸，大熱，烏頭苦、辛，大熱為君藥，溫陽散寒、祛風逐濕、止痛，肉桂、淫羊藿溫陽補腎，當歸活血養(yǎng)血，黨參益氣扶正，乳香行氣止痛。該方溫陽散寒，益氣活血，消腫止痛，組方嚴謹，機理明確，以治本為主，兼顧其標，體現(xiàn)了中醫(yī)治痹“疏風勿燥血，溫散勿燥火，化濕不劫陰”的治療原則。此治陽虛寒濕歷節(jié)之正法也，得深入而去留邪。

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