李 軍，薛曉鷗，王必勤，郭志強(qiáng)

輸卵管阻塞性不孕是不孕的主要原因之一，約占女性不孕癥的20% ～40%［1］。近年來，隨著性傳播疾病、宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)核等疾病的增多，輸卵管阻塞性不孕的發(fā)生率有逐漸增加的趨勢。西醫(yī)治療輸卵管阻塞性不孕大多采用通液術(shù)、輸卵管插管術(shù)或腹腔鏡下輸卵管黏連松解和整形等手術(shù)治療，但是術(shù)后復(fù)發(fā)和出現(xiàn)異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較大。目前，隨著輔助生育技術(shù)的不斷發(fā)展，體外授精-胚胎移植(IVF-ET)也成為解決輸卵管阻塞性不孕的重要方法。但由于費(fèi)用較高、效果不夠理想以及具有創(chuàng)傷性等原因，大多數(shù)患者還難以接受。郭志強(qiáng)教授臨證近50載，尤擅長治療不孕癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近10年來已治愈輸卵管阻塞性不孕患者達(dá)數(shù)千人。余有幸隨師學(xué)習(xí)，并對郭老師治療輸卵管阻塞性不孕的部分病例進(jìn)行了系統(tǒng)研究和總結(jié)［2］，現(xiàn)將其治療輸卵管阻塞性不孕的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1.1.3 引物及試劑 試驗(yàn)所設(shè)計(jì)的RAPD引物由上海生工生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司合成，DNA提取試劑盒、PCR擴(kuò)增所用試劑購于寶日醫(yī)生物技術(shù)有限公司。

1 輸卵管解剖生理

中醫(yī)無“輸卵管”之稱，根據(jù)《格致余論》對女性生殖系統(tǒng)的描述:“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧，一達(dá)于左，一達(dá)于右”。認(rèn)為此“兩歧”為胞脈，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱輸卵管?！端貑枴て娌≌摗吩?“胞絡(luò)者系于腎”;《難經(jīng)》謂“命門者……女子以系胞”，均指出胞脈與腎相系，腎主載胞脈的功能。所以，腎主生殖不僅指“經(jīng)水出諸腎”，而且強(qiáng)調(diào)腎主女性生殖器官的發(fā)育和功能。腎中陰陽二氣為氣血之根，陰藏陽秘;氣血和暢，胞脈暢通;沖任盈沛，則經(jīng)候如期;絡(luò)道通暢，以利孕育。

2.1.2 降水?dāng)?shù)據(jù) 降水?dāng)?shù)據(jù)來源于中國氣象科學(xué)數(shù)據(jù)共享服務(wù)網(wǎng)，主要為研究區(qū)及其周邊共17個(gè)氣象站點(diǎn)提供的年降水?dāng)?shù)據(jù)。利用克里金插值法對年降水?dāng)?shù)據(jù)進(jìn)行插值，進(jìn)行裁剪得到研究區(qū)2000—2014年降水量柵格圖像。

2 輸卵管阻塞性不孕的病因病機(jī)

關(guān)于其病因，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰:“因宿血積于胞中，新血不得成孕，或因胞寒胞熱不能攝精成孕，或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆當(dāng)細(xì)審其因，按證調(diào)治，自能有子也?！敝赋鲅觥⒑?、熱邪和痰濕是導(dǎo)致不孕的主要病邪?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為，本病主要由于濕熱、濕毒、寒濕之邪內(nèi)侵，邪氣與胞脈氣血搏結(jié)成瘀，日久導(dǎo)致胞脈閉塞，不能攝精著床而成不孕。郭老也認(rèn)為，輸卵管阻塞性不孕的根本病機(jī)是瘀阻脈絡(luò)。但是有很多患者通過行輸卵管通液術(shù)或整形術(shù)使輸卵管通暢后，也很難妊娠。究其原因主要是此類患者還存在腎虛。腎陽為陽氣之根、生命之源，具有推動(dòng)、溫煦作用?；颊吒惺軡駸釢穸局昂螅t(yī)生常用寒涼之品醫(yī)治，日久寒涼藥物損傷腎陽;或感受寒濕之邪，寒性凝滯，濕性粘滯，均可阻遏陽氣。腎陽虛則沖任胞宮失于溫煦，氣血運(yùn)行遲緩而瘀阻胞脈，導(dǎo)致胞脈不通，不能攝精成孕。所以，臨床上輸卵管阻塞性不孕的患者常伴有小腹及腰部冷痛，得熱則舒，帶下量多，色白質(zhì)稀，月經(jīng)后期，量少色暗、夜尿頻等癥狀。結(jié)合西醫(yī)學(xué)分析，邪氣入侵后長期在盆腔稽留，可逐漸導(dǎo)致細(xì)胞變態(tài)、變質(zhì)，組織變形，纖維結(jié)締組織增生明顯，甚至僵硬，導(dǎo)致輸卵管蠕動(dòng)功能或輸卵管內(nèi)纖毛擺動(dòng)功能異常，引起輸卵管的器質(zhì)性病變［3］。輸卵管阻塞多伴有盆腔廣泛黏連，可影響卵巢局部血供，使卵巢缺乏營養(yǎng)，導(dǎo)致卵巢功能障礙，如卵泡發(fā)育不良、排卵障礙及黃體功能不全等。此類均屬腎主生殖功能失常，歸為腎虛。綜上所述，郭老認(rèn)為輸卵管阻塞性不孕的主要病機(jī)是寒凝、陽虛及血瘀。

3 輸卵管阻塞性不孕的治療

《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“無子者多系沖任瘀血，瘀血去自能有子也。”針對寒凝腎虛血瘀之主要病機(jī)，郭老提出以溫通活血、化瘀除濕為法(簡稱溫通法)治療輸卵管阻塞性不孕，采用中藥口服及中藥保留灌腸治療?？诜揭怨鹬?、仙靈脾、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎、赤芍、川牛膝、水蛭等為基本方，配合月經(jīng)周期及患者兼癥適當(dāng)加味。月經(jīng)期加肉桂、益母草、劉寄奴等以溫經(jīng)活血、祛瘀生新;月經(jīng)后期(卵泡期)加紫河車、黨參、炒白術(shù)等以益氣養(yǎng)陰、促進(jìn)卵泡發(fā)育;經(jīng)前期(黃體期)加巴戟天、鎖陽、覆盆子、白術(shù)等以溫補(bǔ)腎脾、改善黃體功能;兼有經(jīng)前少腹及乳房脹痛、心煩易怒、精神抑郁等癥狀者，加炒枳殼、炙香附、荔枝核、橘葉以疏肝理氣、行氣止痛;兼有神疲乏力、心悸氣短、納食不香、便溏、帶下較多、色白質(zhì)稀者，加黨參、炙黃芪、炒白術(shù)以補(bǔ)氣健脾;伴有輸卵管積水的加車前子、豬苓、芫花以利濕行水。灌腸方采用本院自制藥化瘀寧坤液治療，方藥以附子、桂枝、三棱、莪術(shù)、昆布、檳榔、沒藥等為主，每晚化瘀寧坤液100ml保留灌腸，月經(jīng)期停用，3個(gè)月為1個(gè)療程。用藥3個(gè)月復(fù)查子宮輸卵管造影術(shù)或子宮輸卵管通液術(shù)。方中桂枝溫經(jīng)通脈，助陽行瘀，并具有推動(dòng)其他藥物的功效;附子、仙靈脾辛溫、補(bǔ)腎溫陽，能補(bǔ)命門之火而強(qiáng)陽道，促進(jìn)生殖器官發(fā)育，并祛除寒濕之邪;當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、赤芍等活血化瘀通絡(luò)。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，具有活血化瘀作用的中藥能調(diào)節(jié)輸卵管和盆腔組織的合成代謝［4］，從而促進(jìn)輸卵管功能恢復(fù)。另外，赤芍微寒、清熱涼血，可以佐制溫陽藥物導(dǎo)致生熱。水蛭等蟲類藥飛靈走竄，可搜剔絡(luò)中瘀血、化瘀消癥。川牛膝活血調(diào)經(jīng)，性善下行，能引諸藥下行直達(dá)肝腎二經(jīng)，為使藥。諸藥合用，具有溫腎通陽、活血化瘀作用，既可以吸收炎性病灶，分離黏連，修復(fù)增生的結(jié)締組織，使輸卵管通暢;又可以使輸卵管纖毛組織修復(fù)，恢復(fù)正常的生理功能。我們曾對郭老師采用此方法治療輸卵管阻塞性不孕的部分病例進(jìn)行了系統(tǒng)研究和總結(jié)，結(jié)果經(jīng)過3個(gè)月的治療，對輸卵管阻塞的治愈率為9.89%，未嚴(yán)格避孕的部分患者宮內(nèi)妊娠率為10%，總有效率為40.66%，同時(shí)具有改善黃體功能的作用［2］。

4 典型病案

馬某，女，33歲，四川人，因“夫婦同居，未避孕而未孕3年”于2009年11月11日初診?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，于4年前行人流1次，人流術(shù)后月經(jīng)量減少一半，經(jīng)行下腹墜痛，畏寒，腰酸腿軟，大便溏。平素每于勞累或遇寒后雙側(cè)少腹?fàn)坷?，腰酸腿軟，帶下量多，色白質(zhì)稀，手足不溫，夜尿1～2次。末次月經(jīng)2009年10月12日?；A(chǔ)體溫雙相，高溫期10d。于2009年1月外院查子宮輸卵管碘油造影示雙側(cè)輸卵管迂曲上舉，通而不暢。配偶精液常規(guī)正常。舌質(zhì)略暗，苔薄白，脈沉細(xì)。

診斷為繼發(fā)性不孕癥，辨證與辨病相結(jié)合為腎陽不足兼有血瘀?？诜揭怨鹬?、仙靈脾、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎、赤芍、川牛膝、水蛭為基本方，月經(jīng)期加肉桂、益母草、劉寄奴、炒白術(shù);經(jīng)后期加紫河車、黨參、炒白術(shù);經(jīng)前期去三棱、莪術(shù)、水蛭，加巴戟天、鎖陽、覆盆子、炙黃芪。以本院自制藥化瘀寧坤液灌腸，經(jīng)期及基礎(chǔ)體溫高溫相持續(xù)14d后停。

2009年12月15日復(fù)診，訴月經(jīng)已過期4d，基礎(chǔ)體溫高溫相已持續(xù)18d，下腹隱隱墜痛，乳房脹痛，余無不適。查尿妊娠試驗(yàn)陽性，血HCG657.6IU/mL，孕酮29.43pg/dL，診斷為妊娠。因患者有不孕史，此胎兒為珍貴兒，予行中藥保胎治療。追訪患者于2010年9月20日順產(chǎn)一健康男嬰。

［1］ 司徒儀，楊家林.婦科專病中醫(yī)臨床診治［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:389.

［2］ 李軍，郭志強(qiáng)，陳艷，等.溫通法治療輸卵管阻塞性不孕的臨床研究［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(1):64-65.

［3］ 張小玲，吳文清.血府逐瘀方治療輸卵管阻塞性不孕癥45例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20(1):66-67.

［4］ 秦麗惠，姬春好.通育丸的制備及臨床療效觀察［J］.河南中醫(yī)藥學(xué)刊，2000，15(6):23-24.