范逸品，于 崢，劉寨華

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700)

大氣學(xué)說濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，證治思維奠基于張仲景，魏晉隋唐進(jìn)展緩慢，但至宋元明清卻發(fā)展迅速，無論在理論層面還是臨床層面均有所推進(jìn)和創(chuàng)新。以往文獻(xiàn)多局限于孫一奎、喻昌等少數(shù)醫(yī)家的部分論述，對這一時(shí)期大氣學(xué)說發(fā)展的整體狀況鮮有系統(tǒng)探討，因此厘清這一時(shí)期大氣學(xué)說的發(fā)展演變情況對于整體把握大氣學(xué)說的歷史沿革及學(xué)術(shù)內(nèi)涵具有重要的意義。歷代醫(yī)家對大氣理論學(xué)術(shù)內(nèi)涵的各個(gè)方面從不同角度進(jìn)行了思考和探究，具體表現(xiàn)為以下幾方面。

1 對于“大氣”實(shí)質(zhì)的認(rèn)識

1.1 大氣肺氣說

元代醫(yī)家朱丹溪率先提出大氣屬肺說。他在《格致余論》中關(guān)于大氣論述說:“是氣也，即天之謂也。自其無極者觀之，故曰大氣。至清、至剛、至健，屬乎金者也。非至剛，不能攝此水;非至健，不能運(yùn)行無息以舉地之重;非至清，其剛健不能長，上古而不老?；蛟?子以天氣為屬金者，固《易》卦取象之義，何至遂以屬金言之乎?善言天者，必有證于人:善言大者，必有譬于小。愿明以告我。曰:天生萬物人為貴，人形象天，可以取譬，肺主氣外應(yīng)皮毛。[1]”丹溪用中國傳統(tǒng)的比類取象思維及天人相應(yīng)的哲學(xué)觀將大氣與肺氣聯(lián)系到一起。認(rèn)為大氣具有至清、至剛、至健之性，可以包舉大地。肺主氣外應(yīng)皮毛，包裹骨肉、臟腑血液于其中，與大氣包舉之性相類，因此大氣即指肺氣。

1.2 大氣宗氣說

最早主張大氣即宗氣的醫(yī)家當(dāng)屬明·孫一奎。他認(rèn)為人與天地皆一氣所生，在天地名大氣，在人即宗氣，居于膻中。其后醫(yī)家如張景岳、薛雪、馮兆張、吳謙、費(fèi)伯雄等皆宗其說并各有闡發(fā)。如吳謙《醫(yī)宗金鑒》云:“元?dú)庹?，太虛之氣也。人得之則藏乎腎，為先天之氣，即所謂生氣之原，腎間動(dòng)氣者是也。生化于脾，為后天之氣，即所謂水谷入胃，其精氣行于脈中之營氣，其悍氣行于脈外之衛(wèi)氣者是也。若夫合先后而言，即大氣之積于胸中，司呼吸、通內(nèi)外，周流一身，頃刻無間之宗氣者是也。[2]”

1.3 大氣統(tǒng)攝一身之氣說

清初醫(yī)家喻昌認(rèn)為，大氣是不同于宗氣、膻中之氣而統(tǒng)攝臟腑經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)等全身之氣的更高層次的氣。他在《醫(yī)門法律》中闡述道:“然而身形之中，有營氣、有衛(wèi)氣、有宗氣、有臟腑之氣、有經(jīng)絡(luò)之氣，各為區(qū)分。其所以統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中大氣，為之主持……人身亦然，五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間。大氣一衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危矣。如之何其可哉”[4]，將大氣提高到主持一身之氣的高度。

2 大氣的生成與分布

除了關(guān)于大氣的實(shí)質(zhì)和思考外，明清醫(yī)家對于大氣生成與分布的探索也漸漸趨向深入和全面。喻昌在《醫(yī)門法律·卷六·消渴門》首先提到到大氣要靠脾胃水谷精氣滋養(yǎng)。其后，馮兆張?jiān)凇恶T氏錦囊秘錄》指出，大氣乃人身先天元?dú)馑夺t(yī)宗金鑒》綜合前二者觀點(diǎn)，認(rèn)為大氣是由先天腎中元?dú)夂秃筇炱⑽杆戎畾夤餐伞?/p>

關(guān)于大氣分布，明清醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》宗氣循行部位的基礎(chǔ)上有了新的認(rèn)識?！额惤?jīng)》云:“大氣者，留止于上下之氣海。其下者蓄于丹田，注足陽明之氣街而下行于足;其上者積于胸中，出于息道而為呼吸。[3]”至《醫(yī)宗金鑒》對于大氣的分布則有了更為詳細(xì)的描述:“沖脈起于腹氣街，后天宗氣氣沖來，并于先天之真氣，相并俠臍上胸街，大氣至胸中而散，會(huì)合督任充身懷，分布臟腑諸經(jīng)絡(luò)，名之曰海不為乖。[2]”所附注解認(rèn)為，大氣由先天腎中真氣和后天脾胃水谷之氣構(gòu)成，從氣沖穴(即氣街穴)沿著沖脈前行支夾臍上行，至胸中而布散。然后流經(jīng)督脈和任脈而分布于五臟六腑諸經(jīng)絡(luò)以充養(yǎng)全身。

3 大氣的生理功能

明代醫(yī)家孫一奎在《醫(yī)旨緒余》中首次闡述了大氣具有行津液、司呼吸、通血脈、傳糟粕、統(tǒng)攝三焦、主持營衛(wèi)的功能。喻昌在其基礎(chǔ)上加以升華，認(rèn)為大氣具有統(tǒng)攝臟腑經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)等全身之氣的功能。其他如葉天士之大氣升舉胞胎，俞東扶之大氣固攝血液，沈明宗之大氣驅(qū)除風(fēng)邪，熊芴之大氣主七情，周學(xué)海之大氣可以御精等都折射出這一時(shí)期醫(yī)家對于大氣生理功能的獨(dú)到見解和多元思考。

4 大氣病變的診斷

喻昌在《醫(yī)門法律·卷一·一明聞聲之法》中首次敘述了大氣病變的聞診:“喑喑然聲出不徹者，聲出不揚(yáng)也。胸中大氣不轉(zhuǎn)，出入升降之機(jī)，艱而且遲，是可知其病在中焦胸膈間也”，指出胸中大氣不轉(zhuǎn)可表現(xiàn)為語音低微，聲出不揚(yáng)。其后張璐對于大氣病變的脈診進(jìn)行了闡述:“遲為陽氣失職，胸中大氣不能敷布之候”，“大氣郁滯不舒，以故脈顯沉伏”，彌補(bǔ)了之前醫(yī)家關(guān)于大氣病證聞診和切診的不足。

5 大氣病變的病機(jī)特點(diǎn)及臨床證治

明清醫(yī)家對于大氣病機(jī)的認(rèn)識較晉唐時(shí)期又有所拓展，治法方藥更為靈活多變，可以概括為以下6個(gè)方面。

5.1 大氣上逆

明·胡慎柔在《慎柔五書》論述道:“夾實(shí)肺氣困，補(bǔ)斂固以振弱，亦以增困，上焦氣閉，三焦大氣舉為其所吸攝，不得動(dòng)轉(zhuǎn)順降，所謂宗氣反聚也。氣化不通，升降不續(xù)，喘逼反甚，故治法須有以開為斂、以降為補(bǔ)之妙用。[4]”針對上焦肺氣郁閉、不司宣降之職，進(jìn)而宗氣聚斂，大氣上逆導(dǎo)致咳喘病證，提出開宣上焦、肅降肺氣以治療。

5.2 大氣郁滯

明清時(shí)期醫(yī)家對于大氣郁滯的認(rèn)識更加全面，認(rèn)為內(nèi)外邪氣皆可以阻滯大氣，病機(jī)有外感內(nèi)傷之分。治法受張仲景“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”啟迪，各有創(chuàng)見，更具巧思。概言之，皆著眼于運(yùn)轉(zhuǎn)流通大氣，以條暢氣機(jī)。

清·沈目南《金匱要略編注》論述了外感寒濕之邪侵襲肌表，壅遏肺氣，大氣因而郁滯，不能運(yùn)轉(zhuǎn)，可發(fā)為濕痹。選用搐鼻法通調(diào)肺氣來運(yùn)轉(zhuǎn)大氣以治療濕痹。其后王孟英認(rèn)為，暑熱之邪亦可導(dǎo)致大氣郁滯。在《回春錄》中，對于大氣郁滯的暑熱病機(jī)做了詳細(xì)闡述。認(rèn)為患者身熱夜甚、口吐粘沫、便溏溺赤、胸中發(fā)冷等癥是由于暑熱侵肺，肺失清肅，津液結(jié)成涎沫，盤踞胸中，排擠大氣于四旁，大氣不能斡旋，氣機(jī)阻滯而致。用白虎湯加清潤滌痰之品，清解肺胃兼通泄陽明，使暑熱痰涎致病之邪去除，而大氣自能斡旋，治法方藥尤具巧思。清·尤怡認(rèn)為，中風(fēng)無論真中還是類中都與大氣郁滯有關(guān)，選用八味順氣散和勻氣散等補(bǔ)氣理氣方藥以流通大氣，開運(yùn)轉(zhuǎn)大氣治療中風(fēng)之先河。陳修園化裁尤怡補(bǔ)氣理氣之意，用黃芪、陳皮、人參、防風(fēng)助運(yùn)大氣，并加天門冬、附子壯水益火之藥，使水火之氣循環(huán)不息以運(yùn)轉(zhuǎn)大氣，在尤氏基礎(chǔ)上又有發(fā)展[5]。

5.3 大氣虛損與大氣內(nèi)陷

清初名醫(yī)喻昌在《醫(yī)門法律》消渴門篇中關(guān)于大氣虛損可以導(dǎo)致消渴的機(jī)理做了探討。指出大氣和脾胃之氣相互補(bǔ)養(yǎng)、互相為用。大氣要靠脾胃水谷精氣滋養(yǎng)，而脾胃之氣要靠大氣運(yùn)行。大氣損耗則脾胃氣傷，脾胃之氣因而不能充養(yǎng)大氣，而使大氣更為虛弱，更加無力運(yùn)行脾胃谷氣，結(jié)果谷氣停滯胃中，郁而化熱，熱氣上入胸中，混合胸中虛衰大氣，產(chǎn)生內(nèi)熱，發(fā)為消渴。此外，清·周學(xué)海于《讀醫(yī)隨筆》關(guān)于大氣內(nèi)陷的病證治療做了闡述:“若因勞倦、憂思，傷其大氣，以致內(nèi)陷，而沉細(xì)而數(shù)者，是陽虛于表，陰又虛于里……而宜用甘溫，如東垣補(bǔ)中益氣、仲景小建中之制。[9]”

5.4 大氣阻絕和大氣亡脫

大氣阻絕和大氣亡脫屬于大氣病證的危急證候，常可致人死亡。對此清代醫(yī)家徐大椿和尤在涇各有論述。卒感外邪，或痰邪閉塞氣道，可以使大氣阻絕，不能正常升降運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而呼吸窘迫導(dǎo)致猝死;殘陽上奔，大氣下脫，也可導(dǎo)致死亡。

6 治療大氣病證方藥的認(rèn)識

明·吳昆在《醫(yī)方考》首先提出人參等甘溫益氣之品可以補(bǔ)益大氣，認(rèn)為“大氣周流，無臟不有，故人參之用，亦無處不宜”?！叭藚?、白術(shù)、茯苓、甘草，皆甘溫益氣之品也。大氣充盈，自足以固有形之血”。其后喻昌列出蒼術(shù)和天冬以運(yùn)轉(zhuǎn)大氣，認(rèn)為蒼術(shù)氣味雄烈，能夠驅(qū)逐陰邪，流通全身大氣，配以天門冬運(yùn)轉(zhuǎn)大氣，除濕輕身。其他諸如李用粹取磁石者引肺金之氣下達(dá)腎中，調(diào)節(jié)肺腎之氣使大氣周流;吳謙等用人參配伍桂枝可補(bǔ)益營衛(wèi)、運(yùn)轉(zhuǎn)大氣;陳修園發(fā)明鹿茸補(bǔ)益督脈以升舉大氣;高學(xué)山選擷龍骨、云母、蜀漆壯補(bǔ)命門元陽，以升舉充實(shí)大氣、治療牝瘧等，都表明這一時(shí)期對于治療大氣病證的藥物日趨豐富。

總之，宋元明清時(shí)期的學(xué)術(shù)爭鳴以及醫(yī)學(xué)流派的多元共生客觀上促進(jìn)了大氣學(xué)說的全面發(fā)展。這一時(shí)期，大氣學(xué)說體系的基本輪廓已漸漸趨于清晰，同時(shí)也為民國醫(yī)家張錫純建構(gòu)大氣學(xué)說的理論框架奠定了重要基礎(chǔ)。

[1]金元四大家醫(yī)學(xué)全書[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994:937.

[2]吳謙等編.醫(yī)宗金鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:總732-總2211.

[3]張景岳醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:396.

[4]胡慎柔.慎柔五書[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985:3.

[5]陳修園.醫(yī)學(xué)實(shí)在易[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1959:25.

[6]周學(xué)海.讀醫(yī)隨筆[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983:89.