李 陽 王海棠 宋銀枝

（1.廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；3.廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

1 病 案

廖某，男性，73歲，因“咽痛 3 d，加重伴皮疹半天”于 2011年7月26日入院?；颊哂?月24日因咽痛在當(dāng)?shù)卦\所靜滴頭孢曲松鈉注射液及病毒唑注射液，25日下午因咽痛加重，在當(dāng)?shù)卦\所靜滴左氧氟沙星注射液，26日早上患者出現(xiàn)口腔疼痛、潰瘍，雙上肢少量皮疹，至筆者所在醫(yī)院五官科就治，候診期間皮疹迅速增加，延及顏面、胸腹，由門診擬“口腔炎，皮疹”收治。癥狀：咽痛，吞咽困難；顏面、胸腹、四肢多發(fā)紅色皮疹，不伴瘙癢疼痛；雙眼瘙癢、疼痛，羞明畏光，流淚，不能睜眼；發(fā)熱，體溫37.9℃；偶咳嗽；惡心欲嘔，上腹部隱痛。既往有高血壓病史，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史。否認既往有食物和藥物過敏史。體格檢查：體溫37.9℃，心率100次/min，呼吸 20次/min，血壓 150/90 mmHg，顏面、胸腹、四肢多發(fā)紅色皮疹，呈片狀，直徑約4～5 mm，疹間有正常皮膚，雙手掌多發(fā)水皰，直徑約10～15 mm，雙眼緊閉狀，眼瞼間可見少許白色黏液狀分泌物，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜充血，黏膜破潰，可見白色分泌物；口唇紫紺、皸裂、出血，口腔黏膜見大量膿性分泌物，口腔及舌表面覆蓋大量白膜，易刮落，口腔上腭見一血皰，約5 mm直徑，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，前后二陰未見皮疹及潰瘍。舌質(zhì)紅，苔黃膩，剝苔，脈數(shù)。 血常規(guī)：WBC 7.59×109/L，N%81.8%，L 0.4×109/L，L%5.4%。凝血 4 項：APTT 35.9 s。糖腎功能 6項：胱抑素 C 6.90 mg/L，LDH 255 U/L，UN 15.1 mmol/L，Cr 238 μmmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白 （+），沉渣白細胞39.90個/UI，沉渣上皮細胞46.80個/UI，沉渣管型（分析儀法）29.68個/UI。無機元素、心肌酶、心梗指標、肝功7項、血脂4項無異常。心電圖示竇性心律、偶發(fā)室上性早搏、ST-T異常，胸片示兩肺、心膈未見異常。腹部B超：肝多發(fā)囊腫，膽囊壁毛糙。入院診斷：中醫(yī)診斷為藥毒，濕熱蘊積，灼傷血絡(luò)，氣分熱盛。西醫(yī)診斷為重度藥物性皮炎、急性上呼吸道感染、高血壓2級（高危）、慢性腎功能不全、尿毒癥早期。

入院后請皮膚科會診，予停用可疑藥物，口服地氯雷他定片5 mg，每日1次，靜滴注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，靜滴葡萄糖酸鈣注射液10 mL，每日1次，靜滴硫代硫酸鈉注射液0.64 g，每日1次，靜滴林可霉素注射液、氨溴索注射液；中藥予銀翹散加減（金銀花 15 g，連翹 15 g，淡竹葉 10 g，荊芥 10 g，炒牛蒡子 10 g，淡豆豉 10 g，薄荷 5 g，桔梗 10 g，胖大海 5 g，玄參10 g，紫菀15 g）。經(jīng)上述治療3 d后，患者發(fā)熱緩解，但皮疹等癥狀無改善，并且顏面、胸腹、四肢出現(xiàn)多發(fā)皰疹，呈片狀，雙手掌水皰部分融合，雙瞼結(jié)膜充血，黏膜潰瘍，可見少量白色分泌物；外陰部出現(xiàn)紅色皮疹，陰囊見散發(fā)潰瘍，表面見黃白色分泌物。經(jīng)請眼科會診，診斷為角膜潰瘍。

結(jié)合檢查示腎功能不全，并且入院后治療效果不佳，全身多發(fā)皮疹、多發(fā)黏膜潰瘍（角膜、口腔黏膜、外陰），于7月29日再次請皮膚科會診，并進行科內(nèi)討論，診斷考慮：（1）史蒂文斯-約翰遜綜合征（毒性表皮壞死溶解型）角膜潰瘍，口腔潰瘍；（2）副腫瘤性天皰瘡？（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡？（4）過敏性紫癜？紫癜性腎炎？（5）金葡萄球菌所致敗血癥？予完善相應(yīng)檢查，過敏原4項示總IgE208.90 IU/mL，咽拭子涂片找細菌、咽拭子培養(yǎng)、口腔黏膜拭子培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、不加熱血清反應(yīng)素試驗、梅毒螺旋體特異抗體試驗、Anti-HIV、抗雙鏈DNA抗體、風(fēng)濕7項、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗角蛋白抗體、腫瘤指標、尿本-周氏蛋白定性檢查等，均未見異常，胸部CT示：左側(cè)胸膜肥厚；心影左側(cè)增大，主動脈粥樣化硬化；肝臟多發(fā)低密度灶，考慮多發(fā)肝囊腫，必要時CT增強進一步檢查。雙腎、輸尿管、膀胱超聲未見異常。根據(jù)上述檢查結(jié)果，可排除副腫瘤性天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等疾病，診斷為“史蒂文斯-約翰遜綜合征（毒性表皮壞死溶解型）角膜潰瘍、口腔潰瘍”。治療上，予加大激素用量，靜滴注射用甲潑尼松龍琥珀酸鈉80 mg每12小時1次，免疫球蛋白5 g每日1次，口服維生素B1片、維生素B2片、維生素B6片，予0.9%氯化鈉注射液清洗眼部，重組牛堿性成纖維細胞因子滴眼，0.9%氯化鈉注射液、甲硝唑注射液漱口，制霉素片研末后予0.9%氯化鈉注射液溶解，外敷口唇，0.9%氯化鈉注射液加慶大霉素注射液局部濕敷外陰，中藥予銀翹散合黃連解毒湯、清營湯加減：黃連5 g，黃芩 10 g，黃柏 10 g，梔子 5 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，淡竹葉 10 g，薄荷 10 g（后下），桔梗 10 g，生地黃 15 g，白鮮皮 10 g，地膚子10 g，蘆根10 g。病房隔離，并每日紫外線消毒1次；經(jīng)治療，患者癥狀明顯改善，無新發(fā)皮疹；8月2日，患者肩部及手掌部分皰疹破潰，予紅霉素軟膏外搽痂塊脫落處；8月4日，激素逐漸減量；8月6日因家庭因素自動出院，出院時癥見：頭面、胸腹、四肢、雙手掌皰疹部分結(jié)痂脫落；口唇皸裂改善，見少量白色分泌物；口腔黏膜潰瘍好轉(zhuǎn)，口腔內(nèi)見少量白色黏性分泌物，口腔黏膜及舌體表面仍可見少量白膜，易刮落；雙眼瘙癢、疼痛、羞明畏光、流淚等癥狀消失，無雙眼緊閉狀，左眼眼裂正常，右眼眼裂稍小，瞼結(jié)膜稍充血，黏膜潰瘍，可見少量白色分泌物，雙眼視力無下降，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，外陰部散在暗紅色皮疹，未見異常分泌物，陰囊潰瘍基本愈合。咽痛、吞咽困難、發(fā)熱惡寒、咳嗽、腹部不適等癥狀消失。出院后失訪。

2 病案分析

史蒂文斯-約翰遜綜合征是一種累及皮膚和黏膜的急性水皰病變，屬于重癥藥疹之一，臨床表現(xiàn)為紅斑性大皰廣泛散布，口腔、眼部及咽部等處黏膜糜爛，唇紅緣潰爛結(jié)痂，同時患者有發(fā)燒、頭痛、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，其發(fā)生與全身用藥、局部用藥、感染、惡性腫瘤和膠原血管性疾病等相關(guān)。根據(jù)皮疹嚴重程度及累及體表面積分為多形性紅斑型及毒性表皮壞死溶解型，前者累及體表面積小于20%，后者受損面積超過20%。本例患者發(fā)病前約16 h曾靜滴左氧氟沙星注射液，皮疹首先散發(fā)于雙前臂，其來勢兇猛，發(fā)展迅速，數(shù)小時內(nèi)累及顏面、胸腹、四肢、口腔黏膜及角膜，出現(xiàn)發(fā)熱，其后更累及外陰、陰囊，經(jīng)予激素抗過敏等治療后癥狀緩解，本病累及皮膚面積超過20%，符合史蒂文斯-約翰遜綜合征（毒性表皮壞死溶解型）的特點，結(jié)合相關(guān)檢驗檢查結(jié)果可明確診斷。

3 體 會

左氧氟沙星注射液所致重癥藥疹少見，國內(nèi)由陳明嶺等［1］于2010年首次報道，其所報道病例皮疹于使用左氧氟沙星注射液約4 h出現(xiàn)。本例患者，其皮疹出現(xiàn)于使用藥物后約16 h，應(yīng)引起重視，關(guān)注藥物變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)性藥疹發(fā)病有一定的潛伏期，初次用藥一般約需4～20 d后才出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，已致敏者如再次用藥，則數(shù)分鐘至24 h之內(nèi)即可發(fā)生，停止使用致敏藥物后病情常好轉(zhuǎn)，糖皮質(zhì)激素治療常有效。

本例患者入院后即按藥物性皮炎予抗過敏、抗免疫等治療，但皮疹癥狀無緩解，經(jīng)增加激素用量、增加免疫球蛋白及局部治療后，病情方好轉(zhuǎn)，可見在重癥藥疹的治療中，要注重激素的使用技巧，宜早期、足量，同時需重視對體液平衡、呼吸功能、肝腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)節(jié)和病變部位的細致護理，預(yù)防感染，通過增強機體免疫功能可促使病情好轉(zhuǎn)。本例患者入院初期中藥以清熱解毒為法，予銀翹散加減，未效；后考慮其多發(fā)皮疹，疹色鮮紅，與溫病熱入營血相符合，考慮為溫邪上犯，肺經(jīng)風(fēng)熱竄入營絡(luò)，疹從血絡(luò)而出，調(diào)整治法為清熱解毒、涼血祛濕，予銀翹散合黃連解毒湯、清營湯加減，癥狀改善；可見藥疹的治療，可按照溫病衛(wèi)氣營血正確辨治，促進病情向愈。但本例患者病程中無出現(xiàn)高熱，考慮是靜脈激素及早介入及聯(lián)合中藥的緣故。

［1］陳明嶺，鄧婧靚，霍艷丹，等.中西醫(yī)結(jié)合治療左氧氟沙星致大皰性表皮松解型藥疹 1 例［J］.四川中醫(yī)，2010，28（5）：110.