沈楨巍 熱茲宛 蔣 易 高鵬飛 沈?qū)毞?/p>

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830001；3.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 200540）

安宮牛黃丸出自清·吳塘（吳鞠通）所著的《溫病條辨》，該藥具有清熱解毒、鎮(zhèn)驚開(kāi)竅醒神之功效，主治神昏譫語(yǔ)，舌謇肢厥，舌紅或絳，脈數(shù)有力，邪熱內(nèi)閉心包證，也治中風(fēng)昏迷，小兒驚厥屬邪熱內(nèi)閉者。今人也常用于治療急性感染性疾病、中毒性腦病、顱腦外傷而屬于中醫(yī)邪毒痰熱所致的神志昏迷病癥，筆者從事重癥監(jiān)護(hù)診治，深感治療急危重癥必須采用中西醫(yī)兩者之長(zhǎng)，提高搶救成功率?，F(xiàn)將安宮牛黃丸在臨床中應(yīng)用體會(huì)簡(jiǎn)述如下。

1 原方析義

安宮牛黃丸作為主治邪熱內(nèi)陷心包證的代表方劑，廣泛用于臨床，其創(chuàng)制者吳鞠通明確指出“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之”。該方藥味較多，但繁而不雜，組方配伍頗具匠心。針對(duì)溫?zé)嵝岸緝?nèi)陷心包的病機(jī)，吳氏以清熱解毒、開(kāi)竅醒神立法，并配辟穢安神之品。方中牛黃清心解毒，辟穢開(kāi)竅；水牛角清心涼血解毒；麝香芳香開(kāi)竅醒神，3藥相伍共彰清心開(kāi)竅、涼血解毒之功，共為君藥。臣以大苦大寒之黃連、黃芩、山梔子清熱瀉火解毒，合牛黃、犀角則清解心包之力頗強(qiáng)；冰片、郁金芳香辟穢，化濁通竅，以增麝香開(kāi)竅醒神之功。佐以雄黃助牛黃辟穢解毒；朱砂、珍珠鎮(zhèn)心安神，以除煩躁不安。煉蜜為丸，和胃調(diào)中為使藥。原方以金箔為衣，是以取其重鎮(zhèn)安神之效。對(duì)于組方，吳氏云“此芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用之方也”。

2 必須藥證相符

實(shí)證的神志昏迷屬中醫(yī)竅閉之證，有熱閉與寒閉之分，因此選用的開(kāi)竅藥物就有涼開(kāi)和溫開(kāi)2種。安宮牛黃丸與至寶丹、紫雪散屬于涼開(kāi)的清熱開(kāi)竅藥，適用于溫?zé)嵝岸?，痰熱蒙蔽心竅所致的實(shí)熱閉證。這類(lèi)神志昏迷患者多伴見(jiàn)呼吸氣粗，二便不通，舌質(zhì)紅，脈實(shí)有力諸癥。治程中一旦出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的臨床表現(xiàn)也即原為身熱燥擾，舌強(qiáng)痙厥，呼吸氣粗進(jìn)而兼見(jiàn)四肢厥冷，面色灰白，冷汗淋漓，呼吸淺弱，二便失禁，脈象微細(xì)之虛脈，這時(shí)應(yīng)并用溫陽(yáng)固脫與開(kāi)竅通閉2法，即在應(yīng)用安宮牛黃丸的同時(shí)取西洋參30 g，煎湯頻頻灌服以防全脫。

3 服用方法

安宮牛黃丸為救急的開(kāi)閉常用藥，服用劑量常取用1丸（3g）或半丸，每日3～4次，嚴(yán)密觀察病情演變而隨時(shí)調(diào)整劑量。如果服用劑量小或服用次數(shù)不夠則緩不濟(jì)急，影響療效，病情嚴(yán)重體質(zhì)強(qiáng)的成人患者每日最大劑量可用至4丸，但不宜長(zhǎng)期服用，應(yīng)中病即止。一般不宜超過(guò)1周，服用期間嚴(yán)密觀察肝腎功能。安宮牛黃丸含有朱砂和雄黃，其分別含有硫化汞和硫化砷等毒性成分，因此不宜長(zhǎng)期服用，尤其肝腎功能不全者尤當(dāng)慎用。

值得一提的是必須選用優(yōu)質(zhì)品牌的安宮牛黃丸。目前投放市場(chǎng)的出廠單位較多，價(jià)格差異較大，這主要與采用原藥材是否地道有關(guān)，如果投料中取用的是人工牛黃或人工麝香則價(jià)格就較為便宜，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)［1-2］，安宮牛黃丸具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解熱、抗菌、消炎及抗缺氧保護(hù)腦細(xì)胞作用。研究證明［3］，牛黃、麝香還有增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，增強(qiáng)產(chǎn)生抗體IgM的作用，此2藥單用或取用人工牛黃或人工麝香（而非天然的）均無(wú)此作用?？梢?jiàn)在救治危重患者時(shí)，必須選用優(yōu)質(zhì)品牌的安宮牛黃丸（如北京同仁堂，浙江胡慶余堂等），這些廠家投料講究，制備工藝優(yōu)良。

4 配伍應(yīng)用

4.1 配用大黃通六腑瀉下藥 患者邪熱盛，腑氣不通，大便秘結(jié)者，必須配用大黃。安宮牛黃丸清熱瀉火之力強(qiáng)，然通腑作用不足，因此邪熱內(nèi)積、大便秘結(jié)者當(dāng)加用大黃粉3 g和安宮牛黃丸同時(shí)灌服，服用后如大便仍不通，隔6 h加用枳實(shí)10 g，萊菔子15 g濃煎后沖服大黃粉即可見(jiàn)效。大便得通，氣機(jī)宣達(dá)，促使痰化、熱清、瘀消，可促進(jìn)蘇醒。藥理實(shí)驗(yàn)證明［4］，大黃清熱瀉火，瀉下攻積，可改善血液循環(huán)，促進(jìn)腸道排泄毒性產(chǎn)物，通過(guò)大黃的瀉下逐水作用也能起到降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫功效。這與吳鞠通《溫病條辨》中的牛黃承氣湯（即為“服用安宮牛黃丸二丸化開(kāi)配生大黃末三錢(qián)先服一半，不知再服之”）的配伍方法相似。

4.2 配用利濕湯藥 痰濕偏盛的或濕濁痰熱彌漫三焦，舌苔膩濁而黃、小便不通的神昏患者，配用茯苓皮湯（茯苓皮、生薏苡仁、豬苓、大腹皮、白通草、淡竹葉）送服安宮牛黃丸。當(dāng)邪熱瘀血停積閉阻腦竅也可影響津液輸布而至小便不通，同樣水濕之邪郁積更致瘀積加重，此時(shí)加用滲濕利水之品祛除水濕之邪，有利醒腦開(kāi)竅［5］。 研究證明［6-7］，茯苓、豬苓、大腹皮、白通草等利水藥有助于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

4.3 配用清熱解毒化痰藥 肺部感染嚴(yán)重，咯黃痰、脈實(shí)的神昏患者，取金銀花、連翹、浙貝母、桔梗煎湯送服安宮牛黃丸，有利于加強(qiáng)清熱解毒、宣化熱痰、控制感染的功效。

4.4 配用三七粉 三七既能止血又能活血，既能祛瘀血又能生新血，具有良好的雙向調(diào)節(jié)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，其具有止血活血作用，對(duì)中樞系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)痛作用。為此，當(dāng)用安宮牛黃丸治療顱腦外傷實(shí)證的神昏患者，可取用三七粉2 g，每日3次和安宮牛黃丸同時(shí)服用。

具有安宮牛黃丸適用癥的神昏患者，如果體弱脈虛者應(yīng)取西洋參15 g，煎湯和安宮牛黃丸同時(shí)灌服，以起扶正祛邪功效。

5 驗(yàn)案簡(jiǎn)介

5.1 急性腦血管?。X梗死） 買(mǎi)某，男性，54歲，既往有高血壓病史8年，2年前患腦梗死已基本治愈。今日清晨猝然昏仆，入院時(shí)癥見(jiàn)不省人事，口眼歪斜，右側(cè)偏癱，喉中痰鳴，時(shí)而四肢抽搐，大便已3 d未解，舌暗紅，苔黃膩，脈弦稍數(shù)。體格檢查T(mén)37.5℃，P100次/min，R 20 次/min，BP 170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙肺呼吸音粗，心律齊，二尖瓣區(qū)收縮期Ⅱ雜音，腹部稍脹，肝脾肋下未觸及，右側(cè)肌張力稍增高，左側(cè)肌張力正常，右側(cè)巴氏征（+），頭顱磁共振診斷雙側(cè)顳葉及左側(cè)頂葉腦梗死。西醫(yī)診斷：（1）腦梗死急性期；（2）高血壓?、笃?。中醫(yī)診斷：缺血性腦中風(fēng)（中臟腑陽(yáng)閉）證屬風(fēng)火上擾，痰熱瘀阻內(nèi)閉，腑氣不通。方用羚角鉤藤湯加減，西藥予卡托普利降壓；取用安宮牛黃丸每次1丸每日3次灌服，加服大黃粉3 g沖服，藥后當(dāng)晚解大便1次，量多，抽搐止，神志漸清，苔黃膩轉(zhuǎn)薄，脈弦稍數(shù)，停用大黃粉，他法勿更續(xù)治。3 d后蘇醒，體溫已正常，喉中已無(wú)痰鳴，苔薄膩，舌暗稍紅，脈弦，右側(cè)仍偏癱、失語(yǔ)，停用安宮牛黃丸。經(jīng)治3周后，血壓降至140/90 mmHg，右下肢能在床上能抬舉，病情穩(wěn)定，囑院外鞏固調(diào)治。

按：缺血性腦中風(fēng)中臟腑陽(yáng)閉患者證屬痰火內(nèi)盛，痰熱瘀結(jié)不解，腑氣不通，取用安宮牛黃丸清熱開(kāi)竅，加用大黃粉3 g服用，以助通腑泄熱排出積糞，大便通暢，氣機(jī)宣達(dá)，促使痰化、熱清、瘀消，病情轉(zhuǎn)危為安。

5.2 重型顱腦損傷 陳某，男性，38歲，2 h前車(chē)禍后急診入院，癥見(jiàn)神志昏迷，右側(cè)肢體癱瘓，牙關(guān)緊閉，喉中痰鳴時(shí)有抽搐，舌暗紅，脈弦稍數(shù)，BP 140/80 mmHg，T 36℃，P 98次/min，R 22次/min，腹部檢查肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，CT示：左側(cè)大面積顱內(nèi)血腫。急診手術(shù)清除顱內(nèi)血腫。術(shù)后抽搐止然仍昏迷不醒，喉中痰鳴，舌暗紅，脈弦稍數(shù)。西藥應(yīng)用補(bǔ)液和腦細(xì)胞保護(hù)劑，中藥安宮牛黃丸每日3次每次1丸取三七粉2 g，每日3次灌服。上法治療3 d后神志漸清醒，繼服安宮牛黃丸，每日2次每次1丸，三七粉服用量不變，經(jīng)治1周后意識(shí)完全清醒，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，停用安宮牛黃丸，三七粉原法續(xù)用，又經(jīng)治1周后語(yǔ)言轉(zhuǎn)為流利，右側(cè)下肢已能抬舉30°囑院外續(xù)用三七粉并加用針灸治療，以促完全康復(fù)。

按：急性重型顱腦損傷，手術(shù)后神志昏迷，為瘀熱內(nèi)閉證，取安宮牛黃丸和三七粉醒腦、開(kāi)竅、清熱、祛瘀、經(jīng)治1周后神志完全清醒。此案例應(yīng)用三七粉既能止血又能祛瘀，既能祛瘀血而又能生新血，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。本案病情恢復(fù)較快，和及時(shí)配用三七粉有關(guān)。

5.3 肺部感染高熱神昏 張某，男性，68歲，素有慢性阻塞性肺疾病，1周前不慎受涼咳嗽加重，咯痰增多，色黃，低熱，入院前2 d高熱，今晨起呼吸困難。入院時(shí)已呈Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病，嗜睡狀態(tài)，喉中痰鳴，血白細(xì)胞12.86×109/L，體溫39℃，兩肺細(xì)濕啰音，脈弦細(xì)數(shù)，舌暗紅，苔較膩稍黃，中醫(yī)證屬痰熱壅肺內(nèi)閉清竅。西藥抗感染、化痰、平喘，呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，中藥予安宮牛黃丸半丸每日3次，取金銀花13 g，連翹13 g，浙貝母13 g，桔梗10 g，煎湯分作每日3次，鼻飼灌服經(jīng)治2 d后，體溫降為38.2℃，第3日降至37.5℃，神志清醒，咳減痰少，呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)，間斷停用呼吸機(jī)，經(jīng)治1周體溫正常，白細(xì)胞10.0×109/L，呼吸平穩(wěn)，停用呼吸機(jī)和安宮牛黃丸，西藥繼續(xù)常規(guī)治療。住院12 d，僅有輕微咳嗽，少量黏痰，體溫正常，舌暗稍紅，脈弦細(xì)而出院。

按：本案例肺部感染高熱，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病，中醫(yī)證屬痰熱壅肺閉阻清竅，住院急救治療應(yīng)用西藥抗炎解痙平喘，呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，同時(shí)服用安宮牛黃丸又服用化痰、清熱解毒中藥湯藥，中西醫(yī)結(jié)合搶救治療而獲顯效。

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