聶志玲 張 騰

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

出血性中風(fēng)約占所有腦血管病的10%～30%［1］。而急性期有效的治療是降低致殘率的關(guān)鍵，由于受傳統(tǒng)中醫(yī)發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)的影響，腦出血急性期應(yīng)用活血化瘀法治療存在著爭議，多局限于平肝息風(fēng)、化痰開竅為主，筆者經(jīng)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)此方法是可行的，并且臨床療效較好，認(rèn)為腦出血急性期當(dāng)重視活血化瘀的應(yīng)用。

1 活血化瘀法應(yīng)用于出血性中風(fēng)急性期的理論依據(jù)

1.1 活血化瘀法的理論淵源 出血性中風(fēng)的基本病機(jī)是臟腑陰陽失凋，氣血逆亂，上犯于腦，血隨氣逆，血溢腦脈之外。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“離經(jīng)之血便是瘀”。清·唐容川《血證論》說“既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血”。因此腦出血應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)之“血證”，為腦中“離經(jīng)之血”；《血證論》還提出“此血在身不能加于好血，而反阻新血生化之機(jī)，故凡血證總以去瘀為要”?！梆鲅蝗ィ瑒t出血不止，新血不生?！彼哉f出血中風(fēng)屬于“血證”范疇，因其發(fā)生在腦，病機(jī)更為復(fù)雜，治療更為困難，活血化瘀法對出血性中風(fēng)的治療具有十分重要的臨床指導(dǎo)意義。

1.2 出血性中風(fēng)的病理變化 長期高血壓可使深穿支動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，發(fā)生微小動脈瘤［1］。血壓驟升時可引起小動脈瘤破裂出血。說明出血性中風(fēng)的主要發(fā)病機(jī)制在于血管壁的變化，與凝血機(jī)制障礙無關(guān)［2］。出血后由于血腫周圍組織受壓，水腫明顯，較大的血腫可引起腦組織和腦室移位、變形和腦疝形成，因此盡快消除血腫，減少其對神經(jīng)細(xì)胞的損害，是改善患者癥狀、體征和預(yù)后的關(guān)鍵。而活血化瘀藥物具有加速血腫吸收、減輕腦水腫的作用［3-4］。

1.3 實(shí)驗(yàn)室方面的依據(jù) 出血性中風(fēng)患者血液處于高凝狀態(tài)，有黏、濃、凝、聚的特點(diǎn)，血液流變學(xué)檢查多為異常［5-6］，從微觀角度證明了出血性中風(fēng)患者瘀血證的存在。藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)也證明了活血化瘀藥物具有改善微循環(huán)、促進(jìn)腦血腫吸收、減輕腦水腫的作用，同時具有拮抗超氧陰離子產(chǎn)生及提高機(jī)體清除氧自由基的作用。CT的應(yīng)用為活血化瘀療法治療出血性中風(fēng)提供了確切的證據(jù)，長期以來，采用CT對活血化瘀療法治療出血性中風(fēng)的動態(tài)觀察，結(jié)果亦顯示活血化瘀療法可以加速血腫吸收。

2 活血化瘀法的方藥選擇

2.1 通腑化瘀法 腦出血患者多見便干或便秘，尤其是急性期，而腑氣不通又是出血性中風(fēng)病情加重的危險因素。腦中瘀熱阻竅，每與熱結(jié)陽明相關(guān)。因陽明胃腸專司氣機(jī)之通降，氣機(jī)逆亂，則積滯內(nèi)停、燥矢內(nèi)結(jié)，必然加重瘀熱阻竅之病勢，對此急癥故應(yīng)大力通降陽明胃腑之熱、上病下取，引血熱下行，以緩解在上之“血苑”，氣血得降，痰熱得散，元神之腑自然清凈。正如《儒門事親》云“陳苑去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中，真補(bǔ)存焉”。臨床可選用大黃、當(dāng)歸、桃仁、芒硝等通腑瀉熱逐瘀。

2.2 平肝化瘀法 肝屬木，主筋，與風(fēng)氣相通。余師愚言“肝屬木，木動風(fēng)搖”。內(nèi)風(fēng)主要有熱極生風(fēng)、肝陽化風(fēng)、血虛生風(fēng)、陰虛動風(fēng)等證候。內(nèi)風(fēng)無論虛證、實(shí)證均與肝密切相關(guān)。五志過極、心火暴盛、肝陽暴動、風(fēng)火相煽、氣熱郁逆、氣血并走于上；或肝腎陰虧于下，肝陽鴟張，陽化風(fēng)動，氣血逆亂，氣隨血逆，夾痰夾火，橫竄經(jīng)隧，上沖腦部，致使腦部脈絡(luò)破裂而溢于外，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》說“血之與氣并走于上，則為大厥”，《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》亦有“肝血腎液內(nèi)枯，陽擾風(fēng)旋乘竅”之說。治宜平肝息風(fēng)，化瘀通絡(luò)，可選羚羊角、全蝎、水蛭、三七、赤芍、郁金等。出血性中風(fēng)急性期，風(fēng)、火、痰、瘀之病理因素常相互交織，臨床中上述各法可隨癥選用藥物，使風(fēng)火痰瘀各得所宜。

2.3 涼血化瘀法 出血性中風(fēng)急性期多在肝腎不足、內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，復(fù)因多種誘因的觸動，病邪作用機(jī)體多從熱化，“熱則生風(fēng)”，臟腑氣機(jī)升降驟然逆亂，氣火上沖，迫血上涌，則血隨氣逆，沖激于腦；加之氣有余則為火，致血溢腦脈外，血分癖熱。腦中蓄血，郁而化熱，而致癖熱搏結(jié)，此即張秉成所說“血癖之處，必有伏陽”（《成方便讀·復(fù)元活血湯》）。故血分瘀熱阻竅是出血性中風(fēng)急性期的本證。此時應(yīng)遵循急則治標(biāo)的原則，給予涼血化瘀治療。臨床選牡丹皮、水牛角、赤芍、郁金、水蛭等活血涼血，止血而不留瘀。

2.4 豁痰化瘀法 中風(fēng)之痰或蒙閉清竅，或流竄經(jīng)絡(luò)，若單純化痰難以建功，故須以化瘀為要，現(xiàn)代流行病學(xué)研究資料亦證明，中風(fēng)病急性期血瘀證和痰證在中風(fēng)病患者證候分布中占有重要地位，是中風(fēng)病的兩大主要病理因素［7］。故以豁痰化瘀，開竅熄風(fēng)為治療大法，正如《血證論》云“須知痰水之壅，由瘀血使然，故去瘀血則痰水白消”。藥物可選用石菖蒲、膽南星、郁金、僵蠶等。

3 總 結(jié)

總之，出血性中風(fēng)急性期，血瘀已形成，在此階段，瘀血新結(jié)，易化易祛，應(yīng)以活血祛瘀為主要治法，選用破瘀血而不傷新血，入血分而不傷氣分，破血而不傷陰之藥物，可使血行通暢，氣血調(diào)和。具體運(yùn)用時尚需根據(jù)瘀血的部位、體質(zhì)的強(qiáng)弱、臟腑的盛衰及是否有兼癥等情況，辨證選通腑化瘀法、平肝化瘀法、涼血化瘀法、豁痰化瘀法，方能取得顯著效果。

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