張燕婷 熊旭東 王 倩

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

肺動脈高壓（PH）是以肺血管阻力進行性升高為特征，最終導致右心衰竭、功能嚴重受限甚至死亡的一種慢性進展性疾病。其主要病理機制是血管收縮、血管重塑和原位血栓形成，最終導致右心負荷增加，右心衰竭而死亡。根據(jù)2008年第4次PH會議達成的專家共識，把靜息狀態(tài)下右心導管檢查肺動脈平均壓（MPAP）>25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作為其血流動力學診斷標準［1］。對于肺動脈高壓如能進行早期診斷，及時治療，可望阻抑病情發(fā)展，改善患者生活質量，提高患者的生存率。長期臨床實踐證實中醫(yī)藥對緩解肺動脈高壓癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，改善生活質量等方面有一定作用。筆者綜述了近年來中醫(yī)藥在PH方面的進展。

1 PH的病因病機

中醫(yī)學目前普遍認為PH的病機為本虛標實。本虛屬肺脾腎虛，標實乃風（寒）熱痰夾瘀。如《張氏醫(yī)通》說“蓋肺脹實證居多”?！蹲C治匯補·咳嗽》篇認為肺脹“又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治”?！兜は姆āた人浴穭t認識到“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”?，F(xiàn)代學者周仲瑛［2］認為本病的病位主要在肺，可累及脾、腎和心，病理性質多屬標實本虛、寒熱錯雜。病機特點主要為“肺虛痰瘀”，病初多為肺氣郁滯，久則肺虛氣不化津而致痰飲內生，氣虛無以運血而致絡脈瘀阻，虛實互為因果，痰瘀兼夾同病，多臟交互影響。胡學明［3］在整理105例完整病例資料中，研究證實肺臟是其主要的發(fā)病部位，占98例，病性有寒、熱、虛、實的不同，以實、熱為多，病理因素有寒、熱、氣虛、陰虛、陽虛、痰、瘀、水飲的不同，總的病機為邪正相兼，虛實夾雜，正虛邪實，多臟受累，諸邪相合。姚華等［4］認為PH病位主要在肺，與心脾腎密切相關，其根本病因源于氣虛。其中瘀血為PH形成的重要過程。PH病因起先以久病肺氣虛為主，之后出現(xiàn)氣陰兩虛，再逐漸發(fā)展為陽虛。由于反復感受外邪促使病情發(fā)作加劇，繼則影響脾、腎，后期病則及于心。在病程中可形成痰濁、水飲與血瘀等病理產(chǎn)物，常虛實兼夾，互為影響，相互轉化。

2 PH的證型

該病臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息氣促，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。嚴重者可出現(xiàn)神昏、痙厥、出血、喘脫等危重證候［5］。古代及近代許多學者對本病進行了多方面的研究，但是PH目前仍沒有統(tǒng)一的辨證分型?！兜は姆āた人浴菲岢龇蚊浭翘叼鲎璧K肺氣所致，可用四物湯加桃仁等治療，開活血化瘀治療肺脹之先河。《金匱要略》將肺脹分為6型，一是寒飲蘊肺證，治宜射干麻黃湯；二是痰濁壅塞證，治宜皂莢丸；三是水飲內結，治宜澤漆湯；四是水飲上迫證，治宜厚樸麻黃湯；五是飲熱互結、熱盛于飲證，治宜越婢加半夏湯；六是飲熱互結、飲盛于熱證，治宜小青龍加石膏湯。李用粹 《證治匯補·咳嗽》提出對肺脹的辨證施治當分虛實兩端，“又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治”?，F(xiàn)代學者熊旭東［6］認為本病屬于本虛標實，以標實為主，可分為血瘀水停、痰濁阻肺、氣陰兩虛3種證型。劉青等［7］則將PH分為4型，即陽虛水泛證、痰熱壅盛證、痰濁阻肺證和肺腎氣虛證。黃琦［8］則提出5型：氣陰兩虛證、痰瘀阻肺證、脾腎兩虛證、水氣凌心證和陽氣衰微證。武維平等［9］通過臨床觀察分為6型：氣虛血瘀，痰熱郁肺；氣虛血瘀，痰濁壅肺；陰虛血瘀，痰熱戀肺；氣陰兩虛，痰瘀互結；脾腎陽虛，水濕泛溢；肝腎陰虛，痰蒙清竅。但大多數(shù)學者認為本病為本虛標實、虛實夾雜的病證。實為夾有外寒、水飲、痰熱、血瘀等，虛主要是肺腎虛、氣虛或陰虛及脾腎陽虛。

3 活血化瘀、瀉肺化痰是PH的主要治則

3.1 活血化瘀 程茹［10］用活血化瘀加味血府逐瘀湯（桃仁、紅花等為主制成）治療32例肺心病PH患者，結果顯示加味血府逐瘀湯有改善血流變學和抗血小板聚集、改善微循環(huán)、抗炎、增強免疫力的功效，可以從多方面使PH得以有效降低。趙輝等［11］運用瀉肺活血復方葶藶注射液（葶藶子、川芎等為主制成）治療肺心病PH患者，觀察其療效，總有效率達76.67%，該研究證實復方葶藶子注射液可以有效降低PH，促進心臟泵功能恢復，繼而使靜脈系統(tǒng)淤血得到改善。秦瑩［12］報道溫陽活血肺心寧方（人參、生黃芪、鹿角片、丹參、水蛭、葶藶子等組成）可改善慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者肺動脈收縮壓、肺功能及血液動力學指標，在一定程度上減輕患者的臨床癥狀。臨床上關于單用川芎嗪、丹參、燈盞花素治療PH的報道也很多。

3.2 瀉肺化痰 蔣萌等［13］報道薤葶合劑（薤白、葶藶子、瓜蔞皮、法半夏桑白皮）能改善COPD合并PH患者右心收縮功能，使得心臟射血前期時間縮短，射血時間延長，收縮能力提高，平均肺動脈壓（mPAP）降低。奚肇慶等［14］研究表明復方薤白膠囊（薤白、瓜蔞、半夏、黃連等為主制成）對常壓缺氧引起的PH有降低作用，使細小動脈痙攣收縮所致血管腔狹小，管壁增厚有所改善，部分區(qū)域趨于正常，管腔擴大，明顯減輕右心室肥厚，并且可延緩COPD及肺心病的發(fā)生、發(fā)展。沈曉紅等［15］報道葶藶子與川芎為主藥制成的瀉肺定喘注射液能瀉肺活血、利水平喘，降低肺血管阻力，改善微循環(huán)，降低PH，逆轉肺血管重建，且對肺血管的作用并不遜于α受體阻滯劑酚妥拉明。王健勇等［16］發(fā)現(xiàn)，白花前胡的提取物可明顯減輕肺血管損傷與肺血管重建，有效降低PH，而對體循環(huán)壓力無明顯影響。

4 小 結

中醫(yī)學無PH病名，但依據(jù)臨床特點，可歸屬于“肺脹”、“喘癥”等范疇。其病因以久病肺虛為主，由于反復感邪，使病情進行性加重。病位在肺，繼而影響到脾腎，后期及心。病理性質多由氣虛、氣陰兩虛發(fā)展成為陽虛，在病程中可形成痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物。臨床多呈現(xiàn)表里兼見、虛實夾雜的證候。中醫(yī)講究整體觀念和辨證論治，經(jīng)過長期的研究，中醫(yī)藥在治療PH有著確切的療效和廣闊的前景，尤其在該病緩解期的治療，對于阻止病情發(fā)展和反復加重、改善和提高生活質量、改善患者的預后等方面具有重要價值。但是，中醫(yī)藥治療PH的研究仍不充分。目前存在的問題如下：（1）藥物研究多局限在活血化瘀、瀉肺化痰藥物上，研究范圍和思路較窄；（2）目前在降低PH的研究復方制劑研究還相對較少，中藥劑型也多局限在注射液或口服液等有限的幾種，而且在處理急性期可供選擇的針劑較少；（3）PH仍沒有統(tǒng)一的辨證分型，療效評定標準仍舊不一致；（4）中藥在抗菌方面的不足，效力低，而且有的制劑價格過高，從而制約了廣泛使用。這些仍是今后需要重點解決的問題。

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