王永紅，閆長(zhǎng)青

不穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的表面血栓形成所導(dǎo)致的一組臨床癥狀［1］，有部分患者聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷后仍會(huì)再發(fā)心血管事件，這就是存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗。鹽酸替羅非班是新一代抗血小板聚集，纖維蛋白原和血小板糖蛋白（GB）Ⅱb／Ⅲa受體結(jié)合是血小板聚集的最后共同通路，能成功地提高心肌灌注水平。本文觀察替羅非班在老年不穩(wěn)定型心絞痛患者中的應(yīng)用情況，探討其療效和安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2010年—2011年住院患者69例。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南》入選標(biāo)準(zhǔn)。60歲～80歲；靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在20min以上；初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于80歲；有出血傾向者；嚴(yán)重肝腎功能不全；主動(dòng)脈夾層；近3周有外科大手術(shù)史。

1．2 方法

1．2．1 分組 將69例患者隨機(jī)分為兩組。觀察組35例，男21例，女14例，年齡38歲～80歲（70．4歲±7．8歲）。對(duì)照組34例，男22例，女12例，年齡40歲～79歲（70．7歲±7．3歲）。兩組性別、年齡、病程、心功能分級(jí)具有均衡性。

1．2．2 治療方法 兩組患者入院后選用硝酸酯類、β－受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類、他汀類等藥物等常規(guī)治療，低分子肝素鈣每次5 000U臍周皮下注射，每12h1次，連用7d；首次口服腸溶阿司匹林300mg／d，每日1次，以后改為100mg，每日1次；氯吡格雷（波立維）首次口服300mg，以后75mg／d。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用鹽酸替羅非班注射液［欣維寧負(fù)荷量0．4μg／（kg·min）0．5h內(nèi)滴注完畢，維持量0．1 μg／（kg·min）］，均以微量泵持續(xù)泵入，維持72h；低分子肝素減半，余治療同對(duì)照組。于用藥前及用藥后做血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)，及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）檢測(cè)。

1．3 觀察指標(biāo) 7d內(nèi)心絞痛控制療效。顯效：心絞痛日發(fā)作次數(shù)減少80%，ECG恢復(fù)正常；有效：心絞痛日發(fā)作次數(shù)減少50%～80%以上，ECG未完全恢復(fù)正常但明顯改善；無效：心絞痛發(fā)作及硝酸甘油使用劑量減少低于50%，ECG無改善。心臟超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能：患者入院后第一天行超聲心動(dòng)圖檢查，檢測(cè)LVEF；用藥后30d復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖，檢測(cè)LVEF。出血并發(fā)癥。嚴(yán)重出血（顱內(nèi)出血，出血導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，血紅蛋白下降5g／d），中度出血（咯血嘔血超過100mL／d，黑便，肉眼血尿等），輕度出血（齒齦出血，皮膚淤斑，咯血嘔血小于100mL／d，鏡下血尿等）。測(cè)定給藥前及給藥后7d血小板計(jì)數(shù)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用華西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包PEMs 3．1處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 兩組心絞痛控制療效（見表1）

表1 兩組心絞痛患者控制療效 例（%）

2．2 兩組LVEF比較（見表2）

表2 兩組LVEF比較（±s）%

表2 兩組LVEF比較（±s）%

組別 n 治療前 治療后觀察組 35 41．8±6．7 58．2±7．21）對(duì)照組 34 42．4±5．9 46．1±6．1與對(duì)照組比較，1）P＜0．05

2．3 兩組出血及血小板計(jì)數(shù)比較（見表3、表4）

表3 兩組出血情況 例

表4 兩組血小板計(jì)數(shù)比較（±s） ×109／L

表4 兩組血小板計(jì)數(shù)比較（±s） ×109／L

組別 n 治療前 治療后觀察組35 231．4±35．4 234．3±42．4對(duì)照組 34 242．1±41．2 241．3±43．6注：兩組比較，P＞0．05。

3 討 論

阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素治療可在一定程度上緩解心絞痛癥狀和改善心功能，但阿司匹林，氯吡格雷只能通過抑制單一誘導(dǎo)血小板途徑發(fā)揮作用［2］，血小板還有其他途徑。替羅非班作為一種特異性高的非肽類血小板GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，作用于血小板聚集最后通路，競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白介導(dǎo)的血小板聚集，是快速、直接、可逆的抑制血栓形成的關(guān)鍵唯一通路，在體內(nèi)抑制各種原因所致血小板聚集，包括：ADP、5－羥色胺、膠原、腎上腺素、凝血酶［3］等，主要優(yōu)點(diǎn)起效快，停藥后血小板功能恢復(fù)快，阻止動(dòng)脈血栓形成，在常規(guī)抗血小板基礎(chǔ)上結(jié)合替羅非班更加徹底發(fā)揮更強(qiáng)抗血栓作用，抗血小板作用更全面、徹底、有效，從而改善心臟供血，改善心功能［4］。替羅非班主要副反應(yīng)是血小板減少和出血。本研究中兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血，出現(xiàn)的中度出血未影響血流動(dòng)力學(xué)，無需輸血，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組血小板計(jì)數(shù)與用藥前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PRISM－PLUS研究表明，替羅非班引起血小板減少發(fā)生率為1．9%，較肝素組有所增加，但血小板減少為可逆性，停藥后可迅速恢復(fù)正常，主要是由于替羅非班與其他受體間無交叉反應(yīng)，具有特異性高，生物半衰期短，藥物不良反應(yīng)小等特點(diǎn)［5］。因此，替羅非班對(duì)于老年不穩(wěn)定型心絞痛是安全有效的。

［1］Saiton S，Onogi F，Aikawa K，et al．Multiple endothelial injury in epicardial coronay artey induces downstream microvascular spasm as well as remodeling partly via thromboxane A2［J］．J Am Coll Cardiol，2011，37（1）：308－315．

［2］嚴(yán)金川，馬根山，馮毅，等．國(guó)產(chǎn)替羅非班治療急性冠脈綜合征的安全性和有效性［J］．中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2007，15（2）：96－98．

［3］揚(yáng)帆．賴沙毅，王紅．國(guó)產(chǎn)替羅非班對(duì)冠脈介入術(shù)后心肌微循環(huán)再灌注的療效［J］．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（4）：365－368．

［4］劉玲梅，劉艷紅，張梅，等．替羅非班對(duì)大鼠心肌缺血再灌注后心室重塑及心功能的影響［J］．疑難病雜志，2008，7（1）：11．

［5］呂樹錚．急性冠脈綜合征非介入治療患者抗栓進(jìn)展［J］．中華心血管病雜志，2008，36（4）：380．