王萬糧，東 洋，劉俊麗

腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及其氮末端前體物質(zhì)（NT－proBNP）現(xiàn)已作為心力衰竭（heart failure，HF）的血漿標(biāo)志物，用于HF的診斷、危險(xiǎn)度分層并指導(dǎo)治療與判定預(yù)后。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，即胱抑素C（Cystatin C，Cys C）是反應(yīng)早期腎功能損傷的敏感指標(biāo)，與血肌酐相比，Cys C很少受年齡、性別、肌肉體積影響，被認(rèn)為是優(yōu)于血清肌酐的腎小球?yàn)V過率的標(biāo)志。本研究旨在探討冠心病心衰患者NT－proBNP與Cys C可能存在的相關(guān)性，觀察阿托伐他汀對上述指標(biāo)的影響，評(píng)估冠心病心衰患者使用他汀的獲益情況。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 入選我院2008年6月—2011年12月心血管內(nèi)科住院冠心病心力衰竭患者137例（HF組），男性83例，女性54例；年齡65．5歲±10．8歲。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影及慢性收縮性心力衰竭診斷治療指南綜合診斷［1］，確診為冠心病心力衰竭，心功能按美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性心臟病、心肌病等其他心臟疾病患者；嚴(yán)重肝腎衰竭（血肌酐＞178μmol／L）；未經(jīng)控制的高血壓患者，其收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；1個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死；3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行心臟移植術(shù)、血管重建術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)；惡性腫瘤、自身免疫性疾病等患者。另入選冠心病無心衰患者45例（CHD組），男性25例，女性20例；年齡63．7歲±10．5歲。

1．2 用藥方法 所有入選病例均接受規(guī)范的基礎(chǔ)治療，酌情給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、洋地黃、擴(kuò)血管藥物等，在此基礎(chǔ)上HF組給予阿托伐他汀鈣 （商品名立普妥，輝瑞制藥有限公司）20mg／d。

1．3 生化指標(biāo)檢測 所有入選患者均于開始藥物治療前及用藥7d后抽取靜脈血4mL。NT－proBNP和Cys C檢測采用7170S日立全自動(dòng)生化分析儀，Cys C試劑盒由美國貝克曼公司提供，NT－proBNP試劑盒由美國Biomedical公司提供。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS13．0軟件分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換達(dá)到正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Mann－Whitney U檢驗(yàn)；兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；相關(guān)分析選用Pearson相關(guān)。

2 結(jié) 果

2．1 根據(jù)心功能分組患者一般情況及NT－proBNP和Cys C水平比較 與CHD組比較，冠心病心力衰竭心功能各組NT－proBNP水平均明顯增高（P＜0．05）；Cys C水平隨心功能嚴(yán)重程度逐漸增高，但僅NYHAⅣ級(jí)組與CHD組及NYHAⅡ級(jí)組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。詳見表1。

表1 心功能分組患者一般情況及NT－proBNP、Cys C水平比較

2．2 他汀分組NT－pro BNP、Cys C等比較 非他汀組，因各種原因不能應(yīng)用他汀患者29例，男性16例，年齡65．2歲±11．0歲；他汀組108例，男性67例，年齡65．8歲±10．3歲。與治療前相比，他汀組血脂水平有所降低（P＜0．05），NT－proBNP及Cys C水平明顯減低（P＜0．05）。詳見表2。

表2 他汀組及非他汀治療組NT－proBNP、Cys C水平（±s）

表2 他汀組及非他汀治療組NT－proBNP、Cys C水平（±s）

組別 n TC mmol／L TG mmol／L LDL－C mmol／L HDL－C mmol／L NT pg／mL Cys C mg／L他汀組 治療前 108 5．40±0．56 1．89±0．34 4．13±1．71 1．12±0．32690．5±489．2 3．87±1．39治療7d后 108 4．76±0．75 1．74±0．42 3．87±1．27 1．13±0．22 477．3±400．51）2） 2．30±1．411）2）非他汀組 治療前 29 5．27±0．60 1．90±0．41 4．37±1．86 1．15±0．36 667．4±508．2 3．90±1．42治療7d后 29 5．25±0．63 1．91±0．39 4．23±1．75 1．14±0．28 547．6±412．8 3．33±1．36與本組治療前比較，1）P＜0．05；與非他汀組治療后比較，2）P＜0．05

2．3 冠心病心衰患者NT－proBNP、Cys C相關(guān)性分析NT－proBNP與Cys C呈正相關(guān)（r＝0．529，P＜0．001）。

3 討 論

本研究結(jié)果提示，對于冠心病心衰患者NT－proBNP與Cys C水平同左心功能密切相關(guān)，短期應(yīng)用阿托伐他汀即可起到保護(hù)腎功能作用。

BNP主要來源于心肌細(xì)胞，BNP經(jīng)裂解后生成具有生理活性的BNP和無活性的代謝產(chǎn)物NT－proBNP，同BNP相比，NT－proBNP分子量大，半衰期長，受藥物影響較小，便于監(jiān)測。在心室的張力及負(fù)荷增加時(shí)BNP和NT－proBNP升高，與心功能分級(jí)以及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）有良好相關(guān)，高水平BNP濃度是提示心功能預(yù)后不良的重要生化指標(biāo)［2］。Cys C是一種內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族，存在于所有類型細(xì)胞中，有核細(xì)胞都能穩(wěn)定地產(chǎn)生。Cys C含122個(gè)氨基酸，相對分子量較低，能夠自由通過腎小球?yàn)V過膜，腎小管不分泌，而且不受性別、肌肉量等因素的影響，也不受大多數(shù)藥物及炎癥的影響，被認(rèn)為是理想的反映腎小球?yàn)V過率的靈敏標(biāo)志物。心衰時(shí)，早期腎灌注壓下降，腎小球?yàn)V過率下降，濾過膜通透性增加，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS），通過多種機(jī)制促進(jìn)腎臟對水鈉的重吸收，增加循環(huán)血量，提高器官灌注，使心臟前后負(fù)荷加重［3］，上述原因可致BNP和Cys C水平在心衰時(shí)均增加。尤其在嚴(yán)重心衰時(shí)，腎臟缺血進(jìn)一步加重，某些藥物的使用可累及腎功能，腎小球?yàn)V過率下降更為明顯，故BNP和Cys C相關(guān)性更好。這提示在心衰臨床治療過程中除了要重視BNP水平的變化，同時(shí)亦需監(jiān)測Cys C，以指導(dǎo)平衡心臟－腎臟穩(wěn)態(tài)，改善預(yù)后。

本研究中對于入選的心衰患者只要能夠耐受均應(yīng)用阿托伐他汀治療，雖觀察時(shí)間較短，但同沒有用該藥患者相比，結(jié)果表明阿托伐他汀可輕度降低Cys C水平，提示阿托伐他汀具有保護(hù)冠心病心衰患者腎功能，抑制Cys C生物活性作用，其可能機(jī)制考慮為：①Cys C及其片段可影響中性粒細(xì)胞的吞噬性和趨化性，參與并調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的過程［4］，他汀可抑制這一過程［5］。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．慢性心力衰竭診斷治療指南［J］．中華心血管病雜志，2007，35：1076－1095．

［2］McDonagh TA，Cunningham AD，Morrison CE，et al．Left ventri cular dysfunction，natriuretic peptide，and mortality in an urban population［J］．Heart，2001，86：21－26．

［3］張抒揚(yáng)，陳銳．心力衰竭時(shí)腎臟的病理生理變化及其臨床意義．心臟病學(xué)實(shí)踐2010規(guī)范化治療［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：402－405．

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