羅建豐

剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后并大出血各1例

羅建豐

剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后并大出血是產(chǎn)科的危重癥，處理不及時(shí)和措施不利可威脅產(chǎn)婦生命。本組兩例是3次及以上妊娠，均是二次剖宮產(chǎn)并存活二子。例1產(chǎn)后出血發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后30min內(nèi)，經(jīng)積極處理，出血靜止后24小時(shí)又反復(fù)出血;例2剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，經(jīng)應(yīng)用縮宮素、米索前列醇助宮縮，按揉子宮、宮腔填塞、熱敷子宮等不奏效，兩例都當(dāng)機(jī)立斷，不失時(shí)機(jī)的實(shí)行子宮次全切除術(shù)，救治成功，避免了更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，挽救了產(chǎn)婦的生命。

剖宮產(chǎn);產(chǎn)后出血;子宮次全切除術(shù)

1 臨床資料

病例1患者29歲，G3P1，于2009年7月3日10時(shí)因“停經(jīng)40+1周陰道見(jiàn)紅1小時(shí)”入院。停經(jīng)1月時(shí)輕度早孕反應(yīng)，4月感覺(jué)胎動(dòng)并作首次孕檢，孕8月時(shí)現(xiàn)雙下肢水腫，孕期余無(wú)特殊。既往健康，9年前足月孕剖宮產(chǎn)一男嬰，其后人流1次。查體:生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，下腹約10cm橫行手術(shù)瘢痕，雙下肢水腫(+)。產(chǎn)科情況:宮高35cm、腹圍 108cm、胎心 132次/min、律齊，頭先露，胎方位LOT，預(yù)計(jì)胎兒體重3580g;肛查宮口開(kāi)大1.5cm，先露S-4，胎膜未破。輔查:WBC13.9×109/L、N70.1%、RBC4.16×1012/L、HGB119g/L、HCT0.408，PLT72×109/L，血型“O”型、RH 陽(yáng)性，HIV(－)，PT13.8S、APTT34.9S、TT14.7S;小便常規(guī)(－);B超提示:晚孕，宮內(nèi)活胎，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ級(jí)，羊水最大深度5.9cm。入院診斷:1、G3P140+1周孕宮內(nèi)單活胎先兆臨產(chǎn);2、瘢痕子宮。于7月3日15:50在腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)原腹壁切口入腹行子宮下段剖宮產(chǎn)。術(shù)中見(jiàn)原子宮瘢痕處菲薄，羊水量800ml，胎位LOP，15:56托頭娩出一男嬰，重3700g，評(píng)分10分。胎兒娩出后宮壁注射縮宮素20單位，同時(shí)靜脈滴注縮宮素20單位，子宮收縮時(shí)娩出胎盤，紗塊拭凈宮腔，檢查子宮收縮好，出血少，用2/0可吸收線連續(xù)縫合子宮切口，常規(guī)關(guān)腹。術(shù)中病員情況好，出血300ml，手術(shù)歷時(shí)40min，16:30安返病房。17時(shí)病員陰道出血增多，出血約400ml，排出血凝塊約800g，病員現(xiàn)煩燥，惡心嘔吐，脈博127次/min、血壓86/54mm Hg，立即靜推縮宮素10單位，靜脈滴注縮宮素20單位，舌下含食米素前列醇200μg，同時(shí)按揉子宮，靜脈建立雙通道，考慮入院查血小板總數(shù)低，故快速輸晶體液及低分子右旋糖酐500ml，10%GS500ml加間羥胺20mg、多巴胺40mg靜脈滴注穩(wěn)定血壓。30min后陰道出血減少、子宮收縮好，癥狀緩解。18:00產(chǎn)后已2h，出血達(dá)1800ml(含剖宮產(chǎn)出血300ml)，19:30輸入血漿 200ml，“O”型紅細(xì)胞懸液 800ml，22:54查血常規(guī)RBC2.36×1012/L、HGB65G/L、PLT52×109/L。7月 4日 8時(shí)查肝、腎功、出凝血時(shí)間正常，PLT59×109/L，血壓穩(wěn)定在84～108/54～68mm Hg，心率 110～119次/min，尿量 1100ml，患者陰道出血少，子宮收縮尚可，全身水腫靜推速尿20mg，利尿消腫，繼給加強(qiáng)防感染，補(bǔ)液、輸血、對(duì)癥處理。7月4日17:10產(chǎn)后24小時(shí)病員又現(xiàn)陰道較多出血，心慌、煩燥、血壓83/42mm Hg，急查 HGB47g/L、PLT65×109/L，即給予促宮縮、快速輸液對(duì)癥治療?？紤]宮縮乏力反復(fù)出血經(jīng)綜合處理不奏效，征得家屬同意，于7月4日20:05行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮軟如口袋。術(shù)中輸林格氏液1000ml，409代血漿500ml，紅細(xì)胞懸液600ml，5%碳酸氫納250ml，血壓維持在98～136/56～78mm Hg，術(shù)中出血300ml，宮腔積血及血凝塊900ml，手術(shù)順利，歷時(shí)1小時(shí)55分，術(shù)后安返病房。剖宮產(chǎn)及子宮次全切手術(shù)后診斷:1、G3P240+1周孕剖宮產(chǎn)一活男嬰;2、瘢痕子宮;3、產(chǎn)后大出血，失血性休克。子宮切除結(jié)束時(shí)患者已產(chǎn)后30小時(shí)，出血包括術(shù)中出血、宮腔積血、陰道流血共計(jì)3100ml，累計(jì)輸林格氏液4000ml、生理鹽水 1500ml、5% 碳酸氫納 500ml、膠體液 1500ml、血漿400ml、紅細(xì)胞懸液1800ml、葡萄糖3000ml，輸血輸液總量12700ml，尿量4450ml。子宮次切術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、輸血、抗感染支持等對(duì)癥治療，9d拆線，傷口甲/Ⅱ愈合，住院14d出院。

病例2，患者38歲，G6P2，于2010年1月7日8時(shí)因“停經(jīng)41周，下腹陣痛6h”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)正常，孕4月覺(jué)胎動(dòng)并作首次孕檢。孕晚期雙下肢稍浮腫。既往健康，15年前足月順產(chǎn)一男孩因病死亡，13年前足月孕剖宮產(chǎn)一男嬰，健在，以后人流三次。查體:生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部膨隆，下腹正中見(jiàn)縱行10cm長(zhǎng)手術(shù)傷痕，雙下肢水腫(+)。產(chǎn)科情況:宮高33cm，腹圍99cm，先露頭，未銜接，胎心135次/分，有宮縮，規(guī)律，肛查:胎先露 S-2，宮頸容受100%，宮口開(kāi)大2cm，胎膜未破。輔查:小便(－)，血WBC8.3×109/L、N56.5%、RBC2.61×1012/L、HGB85g/L、HCT0.225、PLT110×109/L，“O”型血，RH 陽(yáng)性，HIV 陰性，PT13.4S、APTT35.2S、TT16.0S;肝功正常，HBV(－);B 超提示:雙頂徑9.7cm、股骨長(zhǎng)徑7.7，胎盤宮前壁，成熟度III級(jí)，羊水最大深度5.7cm，頸部見(jiàn)“W”壓跡，宮內(nèi)單活胎頭位，臍帶繞頸。入院診斷:1、G6P241周孕宮內(nèi)單活胎臨產(chǎn);2、瘢痕子宮;3、中度貧血;4、臍帶繞頸。于當(dāng)日11:50在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)，破膜羊水III°糞染，吸出羊水400ml;11:57托頭娩出一男嬰，重3550g，評(píng)分10分，臍帶繞頸4周;胎兒娩出后宮壁注射縮宮素20單位，徒手剝離娩出胎盤;娩出胎盤見(jiàn)子宮腔活動(dòng)出血，大量血從子宮切口涌出，檢查子宮軟，立即采取縮宮素20單位靜脈滴注，并舌下含服米索前列醇200μg、子宮按揉、紗墊填塞宮腔、子宮熱敷等措施，觀察約20min，子宮仍癱軟如囊袋，宮腔出血不止，12:30出血達(dá)1700ml，血壓下降，即靜脈建雙通道，靜推麻黃素15mg，快速補(bǔ)晶體液、膠體液、輸“O”型紅細(xì)胞懸液，同時(shí)征得家屬同意，改行子宮次全切除術(shù)，以后血壓維持在90～102/54～62mm Hg，手術(shù)順利，術(shù)中出血 2100ml，輸液量3500ml、輸“O”型紅細(xì)胞懸液 400ml、尿量 800ml，15:15手術(shù)結(jié)束安返病房?；夭》吭佥敗癘”型紅細(xì)胞懸液600ml，病員血壓穩(wěn)定，小便正常。術(shù)后24h復(fù)查血常規(guī)WBC12.1×109/L、N82.5、RBC2.70× 1012/L、HGB95g/L、PLT130× 109/L。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、抗感染、支持等對(duì)癥治療，7d拆線，傷口甲/Ⅱ愈合，一般情況好出院。出院診斷:1、G6P341周孕剖宮產(chǎn)一活男嬰;2、瘢痕子宮;3、產(chǎn)后子宮收縮乏力大出血，失血性休克。

2 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，2005年，我國(guó)31個(gè)省、市、自治區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，具有一種或多種高危因素的孕產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后出血，但所有的產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能［1］。致產(chǎn)后出血的子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙四個(gè)主要原因中，又首推子宮收縮乏力，這些因素可共同存在，互為因果，相互影響［1，2］。因此應(yīng)重視每個(gè)產(chǎn)婦的監(jiān)測(cè)，尤其是產(chǎn)后2h內(nèi)的監(jiān)測(cè)。臨床實(shí)踐告訴我們，產(chǎn)后出血越多，并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)越多，失血時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體危害越大。產(chǎn)后出血切不可忽視。

宮縮乏力出血的治療可通過(guò)子宮按摩或壓迫法，應(yīng)用縮宮素、宮腔填塞術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)，盆腔血管結(jié)扎，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞等，但我們不可能將各種手術(shù)方法同時(shí)用于產(chǎn)后出血的預(yù)防［1，4］。本組2例都是經(jīng)產(chǎn)婦，均有2子(其中1子此次存活)，例1發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力反復(fù)出血，病情危重;例2發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后宮縮乏力大出血，兩例都在采取各項(xiàng)措施不奏效的情況下，征得家屬同意，果斷的施行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中、術(shù)后搶救措施妥當(dāng)，得力，取得成功。

例1搶救成功的另一體會(huì)是，產(chǎn)婦術(shù)前檢查血小板總數(shù)偏低，雖流凝血時(shí)間正常，子宮發(fā)生第一次出血時(shí)，給大量輸注晶體液和輸血，僅輸注了低右500ml抗休克治療，避免了輸注大量的膠體液對(duì)患者體內(nèi)凝血物質(zhì)的傷害，出血后急查PLT70×1012/L，流凝血時(shí)間仍正常，產(chǎn)后24小時(shí)再次出血，予一系列搶救措施及子宮切除，沒(méi)出現(xiàn)凝血功能障礙，與搶救成功不無(wú)關(guān)系［3］。例2搶救成功的關(guān)鍵是，術(shù)前產(chǎn)婦查血常規(guī) RBC2.61×1012/L、HGB85g/L、HCT0.225，中度貧血，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血采取了助縮宮、宮腔填塞、按揉子宮、熱敷子宮、輸大量晶、膠體液、輸血等措施無(wú)效，子宮仍癱軟無(wú)力及出血，故術(shù)中即改行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后再給輸血、輸液及對(duì)癥處理，病員血壓平穩(wěn)，尿量正常，身體恢復(fù)良好。

近幾年來(lái)，在產(chǎn)后出血處理方面的研究進(jìn)展主要集中在降低產(chǎn)生出血死亡率的同時(shí)，降低子宮切除率以保持器官的完整性［4］。這里前提是降低死亡率。有的產(chǎn)后出血，來(lái)勢(shì)兇猛，有的反復(fù)出血，經(jīng)積極的助宮縮、抗休克、子宮按揉、填塞等措施處理不奏效的情況下，限于基層醫(yī)療條件和病員病情危重又不允許的情況下，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷的決定子宮切除，搶救產(chǎn)婦的生命，避免更嚴(yán)重情況的發(fā)生。

［1］楊慧霞.重視產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(7):484-483.

［2］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:205-208.

［3］張義熙，王遠(yuǎn)貴.失血性休克的輸血與輸液.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(10):19-21.

［4］應(yīng)豪，王德芬.子宮壓迫縫合術(shù)在產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(1):72-74.

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