石文華

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷原因分析

石文華

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。方法總結(jié)我院2002年4月至2010年4月1647例LC中7例發(fā)生膽管損傷的原因和處理方法。結(jié)果發(fā)生膽道并發(fā)癥的7例中膽總管損傷5例，肝總管損傷1例，右肝管損傷1例，均開腹手術(shù)后治愈。結(jié)論通過(guò)分析和討論引起并發(fā)癥的原因，可望進(jìn)一步減少損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高LC的安全性。

腹腔鏡膽囊切除術(shù);并發(fā)癥;膽管損傷

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)越性，為進(jìn)一步提高安全性，更好地開展和普及這一技術(shù)，就必須重視預(yù)防LC手術(shù)的并發(fā)癥，使之減少到最低限度。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院從2002年4月至2010年4月共行LC1647例。其中男708例，女939例，年齡22～85歲，平均49歲。

術(shù)前經(jīng)腹部B超或CT檢查均確診為慢性膽囊炎合并膽結(jié)石。損傷部位:膽總管損傷5例，肝總管損傷1例，右肝管損傷1例。

1.2 治療及愈后 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管銳性橫斷做膽總管整型端-端吻合;術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，行Roux-en-Y吻合+“T”管引流術(shù)并支撐;右肝管損傷，行裂孔修補(bǔ)+腹腔引流術(shù)。隨訪1～3年，未發(fā)現(xiàn)膽管炎。

2 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院能夠開展LC。然而LC本身存在一定的危險(xiǎn)性，以膽道損傷最為常見。膽管損傷是LC的嚴(yán)重并發(fā)癥，多在術(shù)中發(fā)現(xiàn)時(shí)即刻中轉(zhuǎn)開腹處理，而術(shù)者需力爭(zhēng)補(bǔ)救手術(shù)完善，否則會(huì)導(dǎo)致多次復(fù)雜的手術(shù)給患者帶來(lái)痛苦。

2.1 膽囊管和肝管的變異 膽囊管變異:膽囊管可有長(zhǎng)度、匯入部位及匯入形式等多種變異。比較危險(xiǎn)尚屬膽囊管過(guò)短或缺如，術(shù)中如未能發(fā)現(xiàn)常因牽拉過(guò)度而造成誤切膽總管或損傷膽總管側(cè)壁，副肝管可匯入肝總管、膽總管、膽囊管或直接開口于膽囊。副肝管開口越接近膽囊管開口，損傷的概率越大。低位開口于膽總管右側(cè)或膽囊管的右副肝管，稍不注意及可能被誤認(rèn)為膽囊管的延續(xù)或粘連帶而切斷，或當(dāng)膽囊管被切斷后才發(fā)現(xiàn)連于其上的副肝管。副肝管的出現(xiàn)沒有規(guī)律，手術(shù)中對(duì)未辨明組織，不可以隨便結(jié)扎或切斷，術(shù)前或術(shù)中膽道造影對(duì)明確有無(wú)副肝管及其部位很有幫助。提倡順逆結(jié)合法膽囊切除術(shù)，在辨明膽囊管與肝總管和膽總管關(guān)系后才切斷膽囊管，可有效防止副肝管的損傷。

2.2 病理性解剖異常 急性膽囊炎，膽囊壞疽時(shí)局部組織水腫、脆弱，膽囊三角內(nèi)解剖關(guān)系不清;長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥可使膽囊壁增厚硬化，膽囊三角封閉，無(wú)法游離膽囊的解剖結(jié)構(gòu)還可以發(fā)生變異、扭曲并與大網(wǎng)膜、胃和十二指腸以及結(jié)腸形成致密粘連，此時(shí)更應(yīng)注意解剖變異，應(yīng)輕柔鈍性分離，分清結(jié)構(gòu)再切斷。膽囊頸管結(jié)石嵌頓時(shí)，應(yīng)盡量將結(jié)石推入膽囊內(nèi)再進(jìn)行下一步處理。Mirizzi綜合征主要病理改變是三管匯合部結(jié)石嵌頓引起反復(fù)發(fā)作的膽囊炎和梗阻性黃疸。其局部解剖學(xué)基礎(chǔ)主要是膽囊管過(guò)長(zhǎng)并與肝總管平行，相鄰管壁非常薄甚至缺如或者膽囊管下端位置變動(dòng)，膽囊三角處可嚴(yán)重粘連，根本無(wú)法分清解剖關(guān)系，更有甚者發(fā)生膽囊膽管瘺，根本無(wú)從發(fā)現(xiàn)膽囊管，手術(shù)中極易發(fā)生肝外膽管的損傷，試行分離，不必強(qiáng)求切除全部膽囊，可以行膽囊大部切除，合并肝硬化門靜脈高壓:膽囊三角和肝十二指腸內(nèi)的曲張靜脈極易破裂出血，并且由于凝血功能障礙，術(shù)野廣泛滲血，如果暴露不清而盲目止血，很容易誤傷肝外膽道。肝硬化還可以使膽囊位置升高，肝臟旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致正常的解剖位置發(fā)生變化。

2.3 技術(shù)性因素 ①腹腔鏡初學(xué)者對(duì)膽囊Calor三角的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺易造成膽管損傷。②在膽囊三角內(nèi)或貼近膽總管分離時(shí)錯(cuò)誤使用高頻電刀和電凝，以致傷及膽管;③膽囊管殘端上之鈦夾夾閉不嚴(yán)或脫落致膽汁漏。過(guò)度牽引膽囊管、膽總管，將膽囊管和膽總管連成一直線，增加將膽總管誤認(rèn)為膽囊管的延續(xù)的危險(xiǎn)。

3 膽管損傷的預(yù)防

合理選擇手術(shù)方式，正確、細(xì)致的操作，采取有效預(yù)防措施，是預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵。①術(shù)中首先要找到正確的切入點(diǎn)，分離三角區(qū)時(shí)，先從膽囊壺腹開始分離后三角，再?gòu)那叭欠蛛x膽囊管及動(dòng)脈。不要過(guò)度牽拉膽囊，引起膽總管成角;離斷膽總管之前，明確膽囊管與膽囊頸的關(guān)系;注意膽囊系統(tǒng)有變異，遇到膽囊管異常粗大，應(yīng)注意是否誤夾了膽總管或右肝管;避免選點(diǎn)太高或靠近膽總管而損傷膽管;②在三角內(nèi)切忌用電刀盲目切割。對(duì)三角內(nèi)脂肪纖維組織或炎性纖維組織粘連影響膽囊動(dòng)脈、膽囊管顯露，若需電凝切斷時(shí)，鉤取組織，應(yīng)遵循“分次、少量、薄層、透明、短時(shí)”原則，遠(yuǎn)離肝外膽管，以防熱損傷膽管;分離膽囊三角時(shí)，盡量避免使用電刀或相對(duì)縮短每次電凝時(shí)間。在膽總管周圍最好避免使用帶電操作。③術(shù)者應(yīng)熟悉肝外膽道的解剖及其變異。隨未辨明三角內(nèi)管道組織結(jié)構(gòu)，不能隨便切斷，以防損傷可能存在的右側(cè)副肝管和變異的肝外膽管，血管;④三角內(nèi)出血，用紗布?jí)浩?，滲血多能停止?；顒?dòng)出血大多是膽囊動(dòng)脈損傷，看清出血點(diǎn)后，準(zhǔn)確夾住，嵌夾或結(jié)扎。不能有效止血，則開腹處理;⑤對(duì)于慢性炎癥或急性炎癥水腫時(shí)，膽囊管與周圍界限不清，不易分離或有多量出血，此時(shí)，游離膽囊管困難，容易損傷膽管。不能常規(guī)解剖三角，游離膽囊管，宜先解剖膽囊頸和膽囊管的交界部(外三角)，頸部結(jié)石嵌頓影響操作，可剖開壺腹，取出結(jié)石，注意判斷有無(wú)Mirizzi綜合征，大部切除膽囊，余下膽囊黏膜予電凝毀損，在膽囊腔內(nèi)看清膽囊黏膜和膽囊管開口，在粘摸下從頸部開始向膽總管方向游離出膽囊管適當(dāng)長(zhǎng)度夾閉。不必為追求一個(gè)短的膽囊管殘斷而向膽總管方向過(guò)多游離，增加膽管損傷的機(jī)會(huì)。膽囊管短時(shí)，緊貼膽總管端夾閉，注意勿夾閉部分膽總管側(cè)壁或使膽總管成角，損傷膽總管;⑥膽囊管施夾時(shí)，應(yīng)清楚地看清夾子兩端;⑦當(dāng)術(shù)中操作困難，組織辨認(rèn)不清，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹［1-4］。

總之，膽管損傷有術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)上的原因，也有肝外膽管解剖學(xué)變異、膽囊及周圍復(fù)雜病理改變的因素。在LC術(shù)中，我們遵循以上原則，合理選擇術(shù)式，認(rèn)真、仔細(xì)、正確的操作，有效預(yù)防膽管損傷，達(dá)到LC創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，痛苦清等目的。術(shù)中組織辨認(rèn)不清，操作困難等，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，這樣才能保證手術(shù)質(zhì)量，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全，避免膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］鄭華民，腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的預(yù)防.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(9):464.

［2］劉國(guó)禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué).北京:科學(xué)出版社，2003:133.

［3］黃志強(qiáng).腹部外科手術(shù)學(xué)，湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001:7.

［4］黃河，蔣曉，毛岸榮。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防和處理.臨床軍醫(yī)雜志，2009，3(1):47-48.

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