李明凱

股骨遠(yuǎn)端骨折損傷復(fù)雜，解剖結(jié)構(gòu)特殊，治療棘手，解剖復(fù)位、可靠固定與早期功能鍛煉為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)之關(guān)鍵，2008年6月至2011年9月我們采用微創(chuàng)逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折23例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例中，男16例，女7例，年齡19～57歲，平均38.5歲，致傷原因:車禍傷18例，墜落傷3例，砸傷2例，均為單側(cè)閉合性骨折，其中左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折14例，右側(cè)9例，未合并血管及神經(jīng)損傷。AO/ASIF分類:A型骨折15例，其中A1 9例、A2 5例、A3 1例;C型骨折8例，其中C1型5例、C2型3例，均于傷后5～7 d手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，預(yù)防性使用抗生素。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患肢氣囊止血帶止血，A型骨折患者經(jīng)髕腱中線垂直切開(kāi)，以后交叉韌帶起點(diǎn)前2 mm為擴(kuò)髓點(diǎn)，C型臂透視下骨折復(fù)位，復(fù)位不滿意者于大腿外側(cè)小切口協(xié)助骨折端復(fù)位，較大游離骨塊以雙7號(hào)絲線環(huán)扎，擴(kuò)髓后髓內(nèi)釘自髁間窩逆行插入;C型骨折經(jīng)膝前正中及髕內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊解剖復(fù)位，髁間骨折以克氏針固定后，2枚拉力螺釘牢固固定，變C型骨折為A型骨折，粉碎性骨折或骨缺損較大者自體髂骨移植，擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘。釘尾沉人關(guān)節(jié)面下約3 mm，依次鎖定遠(yuǎn)、近端螺釘各2枚，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨折端穩(wěn)定性，A型骨折患者置皮片引流，C型骨折患者置管引流，術(shù)后無(wú)需石膏固定，第3 d起傷肢持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)及股四頭肌主動(dòng)收縮，逐漸膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，3周后不負(fù)重扶雙拐行走，術(shù)后3～9個(gè)月復(fù)查X線片每月1次，骨折愈合后方可完全負(fù)重。

1.3 療效評(píng)價(jià) 優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞120°，無(wú)疼痛、畸形，下肢短縮＜1 cm;良:膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲 ＞90°，無(wú)畸形和疼痛，下肢短縮＜2 cm;一般:膝關(guān)節(jié)屈伸＜10°，屈曲＞60°，偶有疼痛，畸形 ＜10°，下肢短縮 ＜3 cm;差:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜60°，持續(xù)疼痛，畸形＞10°，下肢短縮＞3 cm。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間64～92 min，平均81 min;術(shù)中出血150～280 ml，平均190 min。23例均達(dá)解剖或近似解剖復(fù)位，6周后X線片可見(jiàn)橋形骨痂生長(zhǎng)，21例術(shù)后3～6個(gè)月骨折愈合，2例術(shù)后3個(gè)月骨折端骨痂較少，有骨吸收現(xiàn)象，取出近端鎖釘，改為動(dòng)力固定，5個(gè)月后骨折愈合，無(wú)感染、內(nèi)固定松動(dòng)、骨不連、延遲愈合、膝內(nèi)外翻等并發(fā)癥發(fā)生。療效優(yōu)15例，良6例，一般1例，差1例，優(yōu)良率91.3%。出院隨訪6～12個(gè)月，未見(jiàn)明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折為近關(guān)節(jié)或累及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折，是創(chuàng)傷骨科難治骨折之一，高能量損傷常致股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，軟組織損傷較重，股骨遠(yuǎn)端干骺端松質(zhì)骨難以有效固定，傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥多，固定不牢靠，制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，感染、骨不連、畸形愈合、股四頭肌攣縮、再次手術(shù)及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率高。

微創(chuàng)逆行交鎖髓內(nèi)釘為軸心固定，能保持肢體長(zhǎng)度，穩(wěn)定骨折端，擴(kuò)髓使置入釘與骨接觸點(diǎn)增加，提高了固定的穩(wěn)定性，有效防止骨折旋轉(zhuǎn)、短縮和成角畸形發(fā)生，符合生物力學(xué)要求，且大多數(shù)患者可閉合復(fù)位，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，不需廣泛暴露骨折端，軟組織及骨膜剝離少，出血、感染機(jī)會(huì)減少，內(nèi)固定后骨折端產(chǎn)生的微動(dòng)利于骨折愈合，較少形成局部骨質(zhì)疏松及再骨折，骨折周圍因擴(kuò)髓產(chǎn)生的碎骨屑可誘導(dǎo)新骨形成，術(shù)后早期行CPM活動(dòng)，利于患者康復(fù)［1］。但經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)入路可引起膝關(guān)節(jié)僵硬或骨關(guān)節(jié)磨損，增加關(guān)節(jié)內(nèi)感染機(jī)會(huì)，髓腔內(nèi)容物流出可引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織形成，加重黏連，以及髓內(nèi)釘時(shí)取出需2次手術(shù)，造成關(guān)節(jié)損傷，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，為本術(shù)式不足之處［2］。有報(bào)道對(duì)于高能量外力所致的股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜C型骨折，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)較小切口逆行股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療更具優(yōu)越性［3］，本組限于條件，未能采用。

術(shù)中應(yīng)避免過(guò)多剝離骨膜破壞骨折端血供，A型骨折多可采用閉合復(fù)位，不暴露骨折斷端，以避免剝離斷端軟組織，有利于骨折斷端血供的早期恢復(fù)［4］。涉及關(guān)節(jié)面骨折盡可能解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，對(duì)髁上骨折塊一般不作特殊處理，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，骨折斷端粉碎嚴(yán)重、骨缺損較大者行自體髂骨植骨;于非負(fù)重關(guān)節(jié)面進(jìn)釘，釘尾留置于關(guān)節(jié)面軟骨下約3 mm，可避免形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響。本組2例C2型骨折術(shù)后出現(xiàn)不同程度膝關(guān)節(jié)疼痛及黏連，可能與釘尾植入關(guān)節(jié)軟骨深度不夠，形成關(guān)節(jié)撞擊綜合征，以及術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)黏連發(fā)生有關(guān)。術(shù)后功能鍛煉依患者具體情況進(jìn)行，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，預(yù)防粘連，減輕疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)和功能恢復(fù)。本組患者療效優(yōu)良率91.3%，無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，臨床效果滿意。

［1］陳根.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(16):2040.

［2］葉小雨，林初勇，沈新升.股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折.臨床骨科雜志，2009，12(3):286-297.

［3］朱斌，吳靖平，丁磊，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)與小切口復(fù)位逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折療效比較.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，17(5):702-704.

［4］李光輝，李峰，夏仁云，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折失敗原因分析及其對(duì)策.中華外科雜志，2006，44(8):538-540.