赫寶柱 孫 杰

（吉林省四平市神農(nóng)醫(yī)院，吉林 四平 136000）

前臂至上臂包括皮膚在內(nèi)的大面積軟組織缺損、深層肌腱、骨及重要神經(jīng)血管外露，在臨床至使暴露部位組織壞死、感染、功能障礙等不良。筆者自2005年至2011年采用帶蒂背闊肌皮瓣修復(fù)上肢軟組織缺損12例，而且一并重建屈、伸指、屈肘功能，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，女5例，男7例；年齡 18～55歲，平均31.5歲 。急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)7例。致傷原因：玉米扒皮機(jī)3例、三輪、四輪車皮帶輪4例均為絞傷，交通造事傷3例，碾壓燙傷2例，均造成上臂、肘部及 前壁軟組織缺損；其中3例前臂屈、伸指肌腱大部分缺失，5例合并骨折，2例肱動(dòng)脈部分缺損，2例肱二頭肌缺失。 最大缺損面積20cm× 12cm，最小缺損面積12cm×10cm。

1.2 修復(fù)部位

前臂4例，肘部3例，上臂5例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 首先視傷情決定麻醉方法，組織損傷、污染較重、或組織壞死界線不清，不適合一期行帶蒂背闊肌皮瓣修復(fù)，可采用臂叢麻醉，否則需全麻。清理創(chuàng)面；如合并骨折、肌腱、神經(jīng)血管損傷，視創(chuàng)面損傷、污染程度決定骨折內(nèi)固定、肌腱、神經(jīng)吻合，但是應(yīng)注意主要?jiǎng)用}損傷，肢體遠(yuǎn)端無(wú)血供，必需動(dòng)脈重建。創(chuàng)面清理后動(dòng)脈外露無(wú)組織覆蓋，要短期內(nèi)行帶蒂背闊肌皮瓣修復(fù)，否則暴露的動(dòng)脈易破裂，出血導(dǎo)致肢體缺血壞死、危及生命。

1.3.2 肌皮瓣設(shè)計(jì)與切取

患者取側(cè)臥或俯臥位 ，患肢置于手術(shù)桌上，充分暴露患側(cè)腋窩及背闊肌 ，用龍膽紫從腋后皺襞的前緣至髂后上嵴正中，沿背闊肌前緣畫(huà)一條線。在肩胛下角處做標(biāo)記（胸背動(dòng)靜脈），背闊肌皮瓣外形 ，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小及長(zhǎng)短，設(shè)計(jì)切取的肌皮瓣要大于缺損面積2～3cm的梭形島狀瓣，以肩胛骨下角為中心，按線切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露大圓肌與背闊肌，鈍性分離大圓肌與背闊肌之肌間隙，將背闊肌拉向外側(cè)，大圓肌拉向內(nèi)側(cè)，在背闊肌近端前外側(cè)與小圓肌淺面分離、顯露出胸背動(dòng)、靜脈，切勿損傷，從兩旁向遠(yuǎn)端進(jìn)行游離，然后將肌皮瓣的周邊切開(kāi)至背闊肌下，在筋膜與肌肉間鈍性分離，確認(rèn)血管包括在肌皮瓣內(nèi)，注意筋膜與皮膚不能分離，可用縫線臨時(shí)縫在一起。若需重建屈伸指肌腱及肱二頭肌功能，切取皮瓣時(shí)應(yīng)盡可能切取背闊肌腱性部分（起點(diǎn)）。在切斷肌皮瓣遠(yuǎn)端前，觀察皮瓣的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈反、邊緣滲血及胸背血?jiǎng)用}搏動(dòng)情況。繼續(xù)向近端游離血管蒂部，沿胸背動(dòng)靜、神經(jīng)向上，血管蒂需保留一定寬度的深筋膜組織，沿肩胛下動(dòng)靜脈繼續(xù)游離至腋血管鞘處，將肩胛下動(dòng)靜脈與伴行的胸背神經(jīng)分離開(kāi)防止損傷神經(jīng)。若修復(fù)肘或前臂的軟組織缺損，可在上臂至腋窩做皮下遂道，引出背闊肌皮瓣，遂道要通暢，防止血管蒂部受壓；若修復(fù)上臂可直接縱行切開(kāi)與上臂缺損處相通，若要重建屈伸指、及屈肘功能 ，將背闊肌腱性部分代替缺失的屈伸指肌腱一并、肱二頭肌縫合。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 在皮瓣下放置負(fù)壓引流24～48h，有助于預(yù)防積液或血腫，使皮瓣水腫及感染形成，引起皮瓣張力過(guò)大造成血管危象；皮瓣尖端開(kāi)窗注意觀察的因大指標(biāo)：皮膚顏色、皮溫、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象；因皮瓣遠(yuǎn)端血管逐漸變細(xì)，但極少發(fā)生供血不足，靜脈回流依靠2條伴行靜脈，早期可能出現(xiàn)靜脈回流問(wèn)題，應(yīng)針對(duì)雎體情況早期發(fā)現(xiàn)并予以做相應(yīng)處理。

1.4.2 患肢體位性制動(dòng)使血管處于松弛狀態(tài)，避免血管蒂受到牽拉及在隧道中張力過(guò)大壓迫血管蒂。

1.4.3 室內(nèi)保溫，應(yīng)用抗凝劑、血管擴(kuò)張劑治療7～10d，防止血管發(fā)生痙攣。

1.4.4 預(yù)防感染治療，以廣譜抗生素為首選。如果創(chuàng)面感染時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)各藥敏試驗(yàn)決定抗生素的種類、用量及使用時(shí)間。

2 結(jié) 果

本組12例旋轉(zhuǎn)皮瓣全部成活，僅2例大面積皮瓣遠(yuǎn)端皮下脂肪液化經(jīng)換藥愈合；2例感染，經(jīng)抗生素治療愈合。重建肱二頭肌功能患者 1月后開(kāi)始肘關(guān)節(jié)伸功能鍛煉，3個(gè)月后肌力達(dá)4級(jí)；3例屈伸指肌腱重建，肌力達(dá)到2 ～3級(jí)，經(jīng)一年以上隨訪，皮瓣外形及上肢功能恢復(fù)理想。

3 討 論

3.1 皮瓣的解剖特點(diǎn)及切取部位

背闊肌起于胸背筋膜、髂嵴和下三個(gè)肋骨，覆蓋后背下部的大部分區(qū)域，行向外側(cè)，止于肱骨二頭肌溝的下部。背闊肌的主要血供來(lái)自肩胛下動(dòng)脈的胸背支及其伴行靜脈。胸背動(dòng)脈緊貼背闊肌前緣的深面走行，在背闊肌深面、距其止點(diǎn)8～12cm處進(jìn)入該肌。若在旋肩胛動(dòng)脈動(dòng)下方切取胸背動(dòng)脈，其直徑為1.5～3mm。次要的血管供應(yīng)來(lái)自腰動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈的穿支，從內(nèi)側(cè)進(jìn)入皮瓣。胸背神經(jīng)伴隨動(dòng)脈，含2～3個(gè)神經(jīng)支，直徑約2mm。全部肌肉及其表面覆蓋的大部分皮膚可隨血管神經(jīng)束移植。本組有2例近腕關(guān)節(jié)軟組織缺損，皮瓣轉(zhuǎn)移后全部成活，血管蒂部長(zhǎng)約12cm。我們觀察到從背闊肌穿入的胸背動(dòng)脈有2條粗大的皮支向上方走行，只要把這2條皮支完整切取下來(lái)皮瓣的遠(yuǎn)端就不會(huì)發(fā)生缺血。一般寧長(zhǎng)勿短以免有張力，并影響屈腕、伸指及屈肘功能。本組無(wú)1例發(fā)生此功能障礙。

3.2 肌皮瓣的血供及靜脈回流

該皮瓣的血供是通過(guò)胸背動(dòng)脈走行于背闊肌并分布其上皮膚供血。本組12例術(shù)后均無(wú)供血障礙，靜脈回流有2條伴行靜脈回流完成。三組有3例早期手術(shù)未帶淺靜脈者，術(shù)后發(fā)生輕度淤血，未做任何處理皮瓣全部成活。在切取血管束時(shí)反周邊軟組織及淺靜脈均帶下來(lái)，術(shù)后皮瓣則不會(huì)發(fā)生回流差[1，2]。

3.3 肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證

該皮瓣的最大優(yōu)點(diǎn)是修復(fù)缺損面積大且可同時(shí)重建屈伸指、屈肘功能，質(zhì)地好，厚薄適度，血管恒定解剖變異小，操作簡(jiǎn)便，安全可靠，成功率高。適用修復(fù)前臂、肘部、上臂大面積軟組織缺損，并可同時(shí)重建屈、伸指及屈肘功能。若游離帶神經(jīng)血管背闊肌皮瓣可脛前、后、足背動(dòng)脈吻合修復(fù)下肢軟組織缺損。

[1] 朱盛修，朱家愷，張滌生.現(xiàn)代顯微外科學(xué)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994：111.

[2] 鄭各平，張發(fā)惠，林建華.顯微外科解剖學(xué)實(shí)物圖譜—四肢組織瓣分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.