張同華 肖尚領(lǐng)

（河南省永城市人民醫(yī)院骨科，河南 永城 476600）

慢性骨髓炎是骨科常見的疑難病癥，尤其是脛骨及跟骨等部位軟組織薄弱，多有創(chuàng)傷面積大，死骨外露，炎性組織增生局部血運差，臨床治療困難。我科自2007年3月至2010年10月開展該項技術(shù)以來，總結(jié)28例患者并在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上更新技術(shù)取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者，男22例，女6例，年齡18～63歲，平均37歲，病程8個月～4年，平均2.5年；其中脛骨中下段16例，上段4例，跟骨8例。均有竇道形成，不同程度皮膚缺損，面積最大8cm×10cm×6cm，骨質(zhì)外露伴間斷性或持續(xù)性流膿或滲出液，有炎性肉芽組織增生，皮膚色素沉著。術(shù)前細菌培養(yǎng)均有細菌生長，X線或CT顯示：骨膜增生，皮質(zhì)增厚，死骨形成，部分由包殼形成。

1.2 治療方法

術(shù)前均行細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗，根據(jù)化驗結(jié)果行全身和局部應(yīng)用抗生素。在應(yīng)用止血帶情況下所有患者均在麻醉下行病灶清除術(shù)，徹底清除病灶內(nèi)的炎性壞死組織，去除死骨及硬化的骨質(zhì)；有內(nèi)固定的取出內(nèi)固定給與外固定架維持骨折復(fù)位。將輸血器在病灶近端正常組織內(nèi)皮下通道置于病灶內(nèi)，然后根據(jù)局部缺損面積大小應(yīng)用相應(yīng)的VSD敷料覆蓋，引流管置于病灶內(nèi)三通或二通連成一個引流管并將創(chuàng)面填滿，用生物膜嚴密封閉創(chuàng)面。輸血器持續(xù)滴入慶大霉素生理鹽水或細菌敏感抗生素鹽水，引流管接負壓吸引器持續(xù)吸引，可重復(fù)2～3次應(yīng)用直至細菌培養(yǎng)呈陰性，創(chuàng)面有新鮮的肉芽組織覆蓋。然后用中厚皮片植皮或旋轉(zhuǎn)皮瓣消滅創(chuàng)面，達到臨床愈合。

2 結(jié) 果

本組28例其中2例脛骨骨髓炎因病程較長創(chuàng)面愈合后遺留下肢短縮畸形，1例跟骨骨髓炎遺留有間斷性竇道口滲出，所有病例中全部獲得隨訪，時間為1～3年，病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)，上述除外均達到臨床愈合。

3 討 論

本組28例患者中，除5例為血源性骨髓炎外，其余均有外傷尤其是開放性粉碎性骨折感染概率較高，加之脛骨及跟骨軟組織較薄，炎性組織增生，骨質(zhì)硬化，血運差。全身應(yīng)用抗生素局部的藥物濃度很難達到有效劑量，加之目前抗生素使用不規(guī)范，混合感染較多有的甚至形成耐藥，增加了臨床治療難度。在抗生素沖洗液持續(xù)灌洗的情況下，抗生素可直達創(chuàng)面即可通暢引流又可持續(xù)殺菌，降低創(chuàng)面的細菌數(shù)量，破壞細菌生長的環(huán)境。同時應(yīng)用VSD持續(xù)進行封閉負壓引流，與外界隔離，阻止外界細菌入侵降低了交叉感染的概率[1]，使創(chuàng)面獲得了一個清潔環(huán)境；提高創(chuàng)面的血流量，促進肉芽組織生長，增加抗菌能力[2]。采用VSD治療的技術(shù)關(guān)鍵是除了徹底清創(chuàng)外，設(shè)計VSD應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面大小、深度，敷料必須全部覆蓋創(chuàng)面，較深的創(chuàng)面應(yīng)將其用敷料填滿不留空腔，貼膜應(yīng) 超過VSD敷料2cm以上，保持創(chuàng)面的封閉性。保證引流管通暢，開放負壓為60～80kpa，觀察組織腫脹和引流量的變化情況以及定期做細菌培養(yǎng)了解感染控制情況。引流管通暢的標(biāo)準(zhǔn)是引流管中可見連續(xù)移動的引流液或水泡，并且敷料一直處于塌陷狀況。對于新鮮創(chuàng)面壞死組織較多和并發(fā)感染的創(chuàng)面，雖不主張局部用藥，但在引流器件沖洗引流管管腔時用少量敏感抗生素有時會達到事半功倍的效果[3]。該方法對難治復(fù)雜病例可重復(fù)應(yīng)用2～3次直到創(chuàng)面被肉芽組織完全覆蓋或創(chuàng)面縮小對后期植皮提供良好條件。VSD技術(shù)對經(jīng)久不愈的慢性骨髓炎提供了一個全新的治療方法，值得臨床推廣。

[1] 張建,吳克儉,王剛,等.持續(xù)負壓封閉吸引在大面積皮膚撕脫傷合并感染中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建雜志,2009,23(10)：1170-1172.

[2] 王彥峰,陶世民,陳務(wù)民,等.應(yīng)用醫(yī)用泡沫材料負壓封閉引流治療復(fù)雜創(chuàng)面感染[J].中華實驗外科雜志,1997,14(5)：312-313.

[3] Brem MH,Blanke M,Olk A,et al.The vacuum-assisted closure(V.A.C)and instillation dressing：limb salvage after 3 degrees open fracture with massive bone and soft tissue defect and superinfection[J].Unfallchurg,2008,111(2)：122-125.