黃俊玲 李素芬

河南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450008

腦脊液感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，嚴重者危及患者生命。河南腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科2010－01－2011－12對25例顱腦腫瘤術(shù)后腦脊液感染患者在應用敏感抗生素的前提下行持續(xù)腰大池置管外引流術(shù)，取得較好效果。現(xiàn)將腰大池置管持續(xù)外引流的方法及護理要點報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人共25例，男13例，女12例；年齡20～68歲，平均42歲。其中大腦凸面腫瘤7例，鞍區(qū)腫瘤6例，第四腦室4例，橋小腦角3例，小腦3例，腦干2例。

1.2 方法

1.2.1 材料：一次性無菌硬膜外麻醉穿刺包和外引流裝置一套。引流裝置分為硬膜外導管和專用腦脊液引流套裝兩種。前者僅供做腦脊液引流和留取標本使用，后者則可用于測量顱內(nèi)壓力、引流、留取標本，必要時也可以作為鞘內(nèi)注入藥物。

1.2.2 方法：患者取左側(cè)臥位，雙手抱膝，穿刺點取兩側(cè)髂嵴連線與后正中線交叉點，即腰椎第3、4椎間隙，穿刺部位皮膚行常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，操作者戴無菌手套，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺時與皮膚垂直進針，進針4～6cm后，有明顯的落空感，說明針尖已進入椎管內(nèi)，此時迅速拔除針芯，見腦脊液流出后，一手固定穿刺針，另一只手續(xù)入硬膜外導管，深度10～12cm，見有腦脊液流出順利，拔出穿刺針，留取腦脊液送細菌培養(yǎng)、生化及常規(guī)檢查，穿刺點覆蓋無菌紗布，固定好硬膜外導管，并連接外引流裝置?；颊呷∪フ砥脚P或低枕平臥位。

1.3 結(jié)果 本組25例患者均無明顯并發(fā)癥，患者感染得到有效控制。持續(xù)引流時間3～8d，平均5.5d。

2 護理要點

2.1 病情觀察 護士要配合醫(yī)生行腰大池穿刺外引流術(shù)，如患者顱內(nèi)壓高，需在術(shù)前30min快速滴注20%甘露醇250 mL，以降低顱內(nèi)壓，避免因腦脊液壓力梯度差過大誘發(fā)腦疝形成。在穿刺及持續(xù)外引流過程中嚴密觀察病人意識、瞳孔和生命體征的變化，

2.2 臥位護理 腰大池外引流管開放過程中，患者應取去枕平臥或低枕平臥位，以防止和減輕腦顱內(nèi)壓降低引起的頭痛等臨床癥狀。

2.3 引流管的護理 引流管要保持通暢，定期檢查有無扭曲、受壓，在患者翻身、活動時防止牽拉引流管，避免引流管脫落。對躁動者加以制動，適當給予鎮(zhèn)靜劑，避免誤拔引流管。持續(xù)引流過程中，應注意觀察引流液的顏色和量，必要時留取標本化驗檢查引流液的性質(zhì)。每日腦脊液引流量應在75～250mL，若引流液量超過300mL，需暫時加閉，患者取去枕平臥或低枕平臥位，防止顱內(nèi)壓過低引起低顱壓性頭痛或顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

2.4 拔管指征 持續(xù)腰大池置管外引流時間5～7d，一般情況下不超過7d，如果外引流時間超過7d仍需持續(xù)引流者，必須更換穿刺點重新置管。在外引流過程中要嚴密觀察腦脊液的顏色和量，如果引流出的腦脊液顏色清晰時，連續(xù)3 d行腦脊液化學檢查，若白細胞計數(shù)、糖定量和蛋白質(zhì)定量正常，患者體溫在正常范圍，即可拔除腰大池外引流管。

3 并發(fā)癥的預防

3.1 引流管感染 原因：（1）穿刺或更換引流瓶時無菌操作不嚴格。（2）引流管放置時間過長。（3）穿刺部位滲液未及時處理。預防：（1）進行穿刺、留置引流管及更換引流裝置時應嚴格無菌操作，避免污染或繼發(fā)感染。（2）盡量縮短引流時間，并定期做腦脊液常規(guī)化驗及細菌培養(yǎng)。（3）穿刺部位如有滲出液，應及時更換敷料，保持局部干燥，避免細菌滋生。

3.2 引流不暢 常因引流管內(nèi)徑小，血性腦脊液中小凝血塊堵塞或者引流管脫出、扭曲等引起，可用少量無菌生理鹽水在嚴格無菌操作下沖洗導管或重新穿刺置管。

3.3 低顱壓性頭疼 腦脊液流出過快或過多引起，應立即夾閉引流管，以減少腦脊液的引流，可緩解癥狀，也可避免顱內(nèi)出血。

3.4 穿刺部位腦脊液漏 在引流過程中發(fā)現(xiàn)穿刺部位有腦脊液漏時，應立即用無菌紗布覆蓋加壓包扎，或行穿刺點縫合。如無效可拔除引流管，視病情需要更換腰椎間隙重新置管。

4 討論

神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染率為6%［1］，我科感染率為3%。主要原因是開顱手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)面大，再加上惡性腫瘤患者，全身免疫力普遍低下，顱腦腫瘤術(shù)后如患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸項強直、高熱，一般體溫在39℃以上；腦脊液呈淡黃色、混濁等提示有腦脊液感染。患者一旦出現(xiàn)腦脊液感染，可發(fā)生腦積水、智力低下、感染性休克等并發(fā)癥，甚至危及患者生命。臨床常用的治療方法是全身使用抗生素和腦脊液置換。而多數(shù)抗生素不易通過血腦屏障，難以控制顱內(nèi)感染，因此腦脊液感染后，治療效果不好。腰大池置管持續(xù)外引流輔助治療，具有以下優(yōu)點：（1）感染的腦脊液引流至體外，可以降低腦脊液中細菌濃度，減少腦膜刺激癥狀。（2）腦脊液引流至體外，可緩慢降低顱內(nèi)壓力，刺激腦脊液分泌。重新分泌的腦脊液起到良好的稀釋和沖洗作用，可以認為是一種自身置換作用［2］。目前不主張鞘內(nèi)注射用藥，因為抗生素在腦脊液中直接應用，其半衰期個體差異非常大。目前使用的鞘內(nèi)注射抗生素劑量，實際上是經(jīng)驗用藥，容易因藥物蓄積或毒性作用，導致癱瘓等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。因此，腰大池置管持續(xù)外引流治療顱腦腫瘤術(shù)后腦脊液感染方法比較安全，通過直接觀察腦脊液的顏色、量和性質(zhì)，便于及時留取腦脊液標本做藥物敏感試驗，對臨床用藥起到指導作用，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。通過對本組病例的療效觀察，該治療方法值得推廣應用。

［1］ 趙繼宗主編.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥［M］.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004：11.

［2］ 顧征，徐愛民，孫永全，等.持續(xù)腰大池引流GSF的安全性及臨床應用探討［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2004，12（1）：62.

［3］ 盧軍，吳春明，張鍵，等.頑固性顱內(nèi)感染的治療［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7（3）：272.