張五德 王志軍 段勛偉 程建岳 王 耿 梁志偉 隨帥鋒

河南汝州市第一人民醫(yī)院胸外腫瘤外科 汝州 675000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，目前手術(shù)在其綜合性治療模式中占據(jù)重要位置。隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)行為和其病理生理機(jī)制的研究，手術(shù)范圍趨于縮小，乳腺癌改良根治術(shù)已經(jīng)成為治療I、Ⅱ期乳腺癌的主要術(shù)式。手術(shù)中由于對(duì)肋間臂神經(jīng)的認(rèn)識(shí)不足，術(shù)后患者常出現(xiàn)上臂及腋窩皮膚的感覺異常，如麻木、酸脹、疼痛、蟻行感等，影響患者的生活質(zhì)量和心理健康［1］。我院自2008－2011年，行乳腺癌改良根治術(shù)54例，其中行保留肋間臂神經(jīng)手術(shù)47例，術(shù)后腋窩及上臂感覺障礙發(fā)生率明顯下降，取得良好臨床效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組54例均為女性患者，年齡35～66歲，平均45．2歲。按1997年國際抗癌聯(lián)盟臨床分期：I期22例，Ⅱ期32例。入組患者排除原有肢體麻木或運(yùn)動(dòng)障礙者，均行乳腺癌改良根治術(shù)Ⅰ式（Auchincloss－Madden法），術(shù)中完整保留肋間臂神經(jīng)47例，切除肋間臂神經(jīng)7例作為對(duì)照組。

1．2 手術(shù)方法 乳腺癌改良根治術(shù)Ⅰ式中，切除乳腺組織后，清掃到腋窩淋巴結(jié)時(shí)，顯露腋靜脈，清掃其周圍的淋巴脂肪組織，再沿胸壁由上而下清掃到第2肋間，在胸小肌外側(cè)緣脂肪囊內(nèi)即可見到與胸長(zhǎng)神經(jīng)相垂直交叉，橫行走向上臂內(nèi)側(cè)的條索狀，即為肋間臂神經(jīng)，以橡皮條牽起神經(jīng)，自內(nèi)向外銳性剝離，保護(hù)好該神經(jīng)后再清掃其他腋窩淋巴脂肪組織。如腋窩淋巴結(jié)腫大質(zhì)硬時(shí)或有神經(jīng)受侵粘連者，則切除肋間臂神經(jīng)。

2 結(jié)果

本組54例患者中，成功保留肋間臂神經(jīng)組47例，上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常42例（89．36%），感覺異常5例（10．64%）；而切除肋間臂神經(jīng)組7例中有5例患者均有不同程度的感覺障礙，主要表現(xiàn)為患側(cè)胸壁、腋窩和上臂部位的疼痛、麻木和感覺障礙，恢復(fù)緩慢。保留肋間臂神經(jīng)的5例感覺異常均在術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，切斷肋間臂神經(jīng)組7例中5例感覺異常程度重，但多在術(shù)后3～6個(gè)月癥狀有所改善，2例術(shù)后恢復(fù)接近正常。保留肋間臂神經(jīng)組與切除肋間臂神經(jīng)組差異顯著，2組患者在術(shù)后隨訪3a均未見腫瘤局部復(fù)發(fā)。

3 討論

乳腺癌現(xiàn)已成為女性最常見的一種惡性腫瘤［2］，手術(shù)是其主要的治療手段，手術(shù)方式也隨著對(duì)其病理生理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，形成以手術(shù)為主，結(jié)合放化療和內(nèi)分泌治療的綜合治療模式。手術(shù)方式也從擴(kuò)大根治術(shù)、根治術(shù)向改良根治術(shù)、保乳手術(shù)發(fā)展，手術(shù)范圍縮小，減少術(shù)中各種損傷正成為新的發(fā)展方向［3］。既往重視術(shù)中胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)的保護(hù)，而忽視肋間臂神經(jīng)的保護(hù)，導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)胸壁及上肢麻木等感覺障礙的出現(xiàn)，影響患者的生活質(zhì)量。

3．1 肋間臂神經(jīng)的解剖及顯露 肋間臂神經(jīng)屬純感覺神經(jīng)［4］，是第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成，可有第3或第1肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支參與，直徑約0．2 cm，自胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間穿出，在胸背動(dòng)靜脈淺層行走，跨過腋窩，穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內(nèi)，在背闊肌上部前緣，進(jìn)入上臂，分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋后部皮膚。

顯露肋間臂神經(jīng)有3條途徑，即經(jīng)起始部途徑、經(jīng)腋靜脈下方途徑及經(jīng)背闊肌途徑。我們?cè)谑中g(shù)中常采取經(jīng)起始部途徑保留肋間臂神經(jīng)的方法。游離皮瓣后，將乳腺翻向外側(cè)、切除乳腺至胸小肌外緣脂肪囊薄弱處剪開，即可見直徑約2mm的肋間臂神經(jīng)，觸摸呈見琴弦樣，近端自前鋸肌處穿出，平行于腋靜脈、分離達(dá)背闊肌前方的脂肪組織后，顯露其遠(yuǎn)側(cè)端，確認(rèn)肋間臂神經(jīng)無誤。如肋間臂神經(jīng)顯露困難，我們采取腋靜脈下及經(jīng)背闊肌途徑。在47例保留肋間臂神經(jīng)手術(shù)中，經(jīng)起始部途徑成功顯露該神經(jīng)共42例，有2例出現(xiàn)感覺障礙，且程度輕微，2周后恢復(fù)；經(jīng)腋靜脈下及經(jīng)背闊肌途徑顯露5例，3例出現(xiàn)術(shù)后感覺障礙，經(jīng)1～3月感覺障礙恢復(fù)。

3．2 乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義 乳腺癌術(shù)后患者，常出現(xiàn)的腋窩上肢及肩部的疼痛、麻木現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，經(jīng)研究證實(shí)與肋間臂神經(jīng)的損傷有關(guān)［5］。Roses報(bào)道乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)190例，76．5%的患者有后上臂及腋窩部有麻木感，持續(xù)性疼痛者2．5%。王圣應(yīng)等［6］報(bào)道，保留肋間臂神經(jīng)手術(shù)患者中69．12%感覺正常。本組保留肋間臂神經(jīng)47例患者術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常42例，5例出現(xiàn)感覺障礙。切除肋間臂神經(jīng)組7例術(shù)后均有感覺障礙，主要表現(xiàn)為患側(cè)胸壁、腋窩和上臂等部位的疼痛、麻木和感覺障礙，恢復(fù)緩慢。保留肋間臂神經(jīng)組患者在隨訪的36個(gè)月期間局部均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡。未保留該神經(jīng)組7例也均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。結(jié)果表明：保留肋間臂神經(jīng)并不增加乳腺癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。

在I、Ⅱ期乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，部分出現(xiàn)術(shù)后短期的感覺障礙，這可能與術(shù)中的牽拉、電刀的燒灼熱傳導(dǎo)、瘢痕壓迫等因素有關(guān)，但經(jīng)過修復(fù)后，僅有少數(shù)患者有輕微的感覺障礙，極大地提高了患者的生存質(zhì)量。但也不能一味的追求保留肋間臂神經(jīng)，而忽視手術(shù)的根治性。因此，乳腺癌手術(shù)是否保留肋間臂神經(jīng)應(yīng)視具體情況而定。對(duì)于患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大或肋間臂神經(jīng)受侵者則不應(yīng)保留肋間臂神經(jīng)。因此，在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，有選擇性地保留肋間臂神經(jīng)，有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

［1］Grabska J，Tubbs R，Louis R．An unusual union of the intercostobrachia1nerve and the medial pectoral nerv－e［J］．Folia Morphologica，2007，66（4）：356－359．

［2］呂大鵬，徐光偉 ．乳腺癌普查的國內(nèi)進(jìn)展［J］．中國實(shí)用外科雜志，2006，26（1）：68－70．

［3］Nadkrarni MS，Raina S，Badwe RA，et al．Medial pectoral pedicle：a critical landmark in axillary dissection［J］．ANZJ Surg，2006，76（7）：652－654．

［4］趙琳，賈鯤鵬，劉伯峰，等 ．女性肋間臂神經(jīng)的臨床應(yīng)用解剖［J］．山西醫(yī)科大學(xué)報(bào)，2008，39（2）：174－175．

［5］Lesley Wong．Intercostal neuromas：A treatable cause of postoperative breast surgery pain［J］．Annals of Plastic Surgery，2001，46（5）：481－484．

［6］王圣應(yīng)，姚廷敬，張榮新，等 ．乳腺癌及淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義［J］．解剖與臨床，2005，10（1）：50－51．