陳 敏，王 怡，彭 煜

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全國(guó)名老中醫(yī)藥專家彭培初傳承工作室，上海 200437)

彭培初教授是我國(guó)第一批具有大學(xué)本科學(xué)歷的高級(jí)中醫(yī)師，1995年獲上海市衛(wèi)生局命名的首批“上海市名中醫(yī)”，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，全國(guó)第三批、第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承班指導(dǎo)老師。歷任上海市第一人民醫(yī)院分院中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)副主任委員，上海市中醫(yī)脾胃病醫(yī)療協(xié)作中心副主任委員，上海市中醫(yī)前列腺專病醫(yī)療協(xié)作中心主任委員，中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)前列腺疾病專業(yè)委員會(huì)副主任委員等職。

附子，辛、甘、大熱，入心、脾、腎經(jīng)，乃溫陽(yáng)之要藥，又被譽(yù)為百藥之長(zhǎng)，具有補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒除濕的功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“附子味辛、溫，主治風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破徵堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕，痿躄，拘攣，膝痛不能步行?！备阶颖粴v代醫(yī)家視為補(bǔ)火要藥，古今有諸多醫(yī)家喜用附子。彭老行醫(yī)50 a余，熟讀經(jīng)典著作，查閱典籍，勤求古訓(xùn)，博采眾方，善于廣泛學(xué)習(xí)各家醫(yī)案，強(qiáng)調(diào)臨證實(shí)踐，重視臨床實(shí)效，對(duì)附子的運(yùn)用既遵循經(jīng)典，又不拘泥于經(jīng)典，可變見(jiàn)于寒熱溫涼、虛實(shí)補(bǔ)瀉之中。本文將彭老對(duì)附子的應(yīng)用作一探討。

1 附子與溫?zé)崴幣湮?/h2>

麻黃細(xì)辛附子湯為《傷寒論》治療少陰陽(yáng)虛、外感風(fēng)寒的代表方，功能溫腎陽(yáng)、解表邪。《傷寒論》曰：“太陽(yáng)證發(fā)熱，脈當(dāng)浮，今反沉;少陰證脈沉，當(dāng)無(wú)熱，故曰反也。熱為邪在表，當(dāng)汗，脈沉屬陰，又當(dāng)溫，故以附子溫少陰之經(jīng)，以麻黃散太陽(yáng)之寒而發(fā)汗，以細(xì)辛腎經(jīng)表藥，聯(lián)屬其間，是汗劑之重者?！比患?xì)品該方，麻黃辛溫通散、宣通經(jīng)氣;細(xì)辛辛溫雄烈，擅祛陰分寒邪;附子大辛大熱，溫陽(yáng)除濕。三藥皆為辛溫雄烈之品，合為純陽(yáng)之劑，實(shí)能通達(dá)內(nèi)外之陽(yáng)氣。附子配細(xì)辛《本草正義》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟腑有真寒，無(wú)不皆治?！薄凹?xì)辛，芳香最烈，故善開(kāi)結(jié)氣，宣泄郁滯，通利耳目，旁達(dá)百骸，無(wú)所不至”，故二者合用，內(nèi)外兼顧，溫陽(yáng)氣，散寒凝，蠲痰飲，以療陽(yáng)虛寒凝之證。近代傷寒大家陳亦人教授指出：“該方主要作用是溫經(jīng)通陽(yáng)，臨床應(yīng)用范圍很廣，并不限于少陰兼表證?！薄睹}經(jīng)》云：“遲為陽(yáng)不勝陰，故脈來(lái)不及。”李時(shí)珍則曰：“遲來(lái)一息至惟三，陽(yáng)不勝陰氣血寒?！边t脈為陽(yáng)虛之征，由于陽(yáng)虛，內(nèi)臟會(huì)出現(xiàn)寒象證候，陽(yáng)虛為本，虛寒為標(biāo)。故治療當(dāng)以溫陽(yáng)益氣為主，以促使陽(yáng)氣布散，血脈通暢。彭老認(rèn)為，上述經(jīng)典中提及的遲脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的緩慢性心律失?；疽恢?，臨床往往表現(xiàn)為四肢清冷，自汗出，心悸，胸悶劇則胸痛，唇紺;脈結(jié)或代而無(wú)力，或沉遲，或微細(xì)，甚則脈微欲絕;舌胖色淡，或淡紫，或青紫，苔白或薄白，或白滑、白膩之心陽(yáng)不振者，常見(jiàn)于心陽(yáng)不振之病毒性心肌炎，心腎陽(yáng)虛之冠心病、風(fēng)心病等，對(duì)于此類疾病導(dǎo)致的緩慢性心律失常，彭老常以麻黃細(xì)辛附子湯治療。該方以細(xì)辛為主，附子為輔，麻黃助陽(yáng)，鼓舞心氣而溫陽(yáng)通脈，既溫養(yǎng)腎(少陰)中之元陽(yáng)，又溫陽(yáng)腠理(太陽(yáng))之衛(wèi)陽(yáng)，使陽(yáng)氣敷布全身，內(nèi)則涵養(yǎng)真陽(yáng)，外則溫經(jīng)御寒，達(dá)到治療目的。

2 附子與寒涼藥配伍

彭師熟讀經(jīng)典著作，在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己數(shù)10 a的臨床經(jīng)驗(yàn)，將寒熱并用的治法融會(huì)貫通，彭老經(jīng)驗(yàn)方——溫腎化痰方是附子與寒涼藥配伍運(yùn)用的較好體現(xiàn)。全方既有溫?zé)嶂阶印⑷夤鸬?，同時(shí)又配伍運(yùn)用清熱之黃連、制大黃等?！督饏T要略》中指出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！睖啬I化痰方以附子、肉桂共為君藥。附子味辛甘，性大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，《本草匯言》云：“回陽(yáng)氣，散陰寒，逐冷痰……附子乃命門主藥……”故有回陽(yáng)救逆、助陽(yáng)補(bǔ)火、散寒止痛的功效;肉桂味辛甘，性大熱，歸腎、心、脾經(jīng)，《湯液本草》曰：“補(bǔ)命門不足，益火消陰?！逼渚哂醒a(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛、溫經(jīng)通脈之效。二者共奏溫腎補(bǔ)陽(yáng)、行氣血、化寒濕之效。方中附子、肉桂等是溫?zé)嵫a(bǔ)陽(yáng)的大熱藥;黃連、制大黃等是苦寒清熱的寒涼藥，具有清熱燥濕，瀉火解毒之效;附子辛熱，為溫陽(yáng)散寒之要藥。大黃苦寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷。”在“非溫不能散其寒，非下不能去其實(shí)”的情況下，附子配大黃，溫通兼施，如《金匱要略》之大黃附子湯、臨床運(yùn)用多取兩藥溫陽(yáng)活血、瀉濁解毒之功治療慢性腎功能衰竭屬陽(yáng)氣虛衰者，以降低血中尿素氮及肌酐，改善腎功能。兩者一寒一熱，大相徑庭，一攻一補(bǔ)，治各有別，然把兩者結(jié)合起來(lái)，既加重化痰理濕之功，相得益彰，又相互抵制其過(guò)寒過(guò)熱之弊端。彭老在數(shù)10 a臨證實(shí)踐過(guò)程中，運(yùn)用此方治療腦動(dòng)脈硬化、高脂血癥、中風(fēng)后遺癥等具有“痰迷心竅”特征的疾病，臨床收到良好的治療效果。

彭老認(rèn)為，許多慢性炎癥單用清熱解毒法治療往往療效不甚滿意，分析其中緣由為久病體虛而濕熱火毒不解，他從仲景烏梅丸諸方寒溫并用得到啟發(fā)，溫清并用，補(bǔ)瀉兼施。苦寒清熱劑配附子，一則可防止苦寒藥傷胃和大寒之劑冰伏臟腑，二則可用附子作為向?qū)?，引苦寒之藥直達(dá)病所。有些慢性腸胃炎癥見(jiàn)泄瀉、腹痛、嘔吐，證屬寒熱夾雜、正氣虧虛，病位在厥陰。烏梅丸乃苦辛酸合劑，方中烏梅有澀腸止瀉之效;蜀椒、附子以溫腎，則火有所歸，而肝得所養(yǎng)，是固其本;細(xì)辛、干姜辛以散之;桂枝、當(dāng)歸引血?dú)w經(jīng);泄瀉兼夾腹痛、胸中煩熱往往夾雜濕熱之氣，黃連、黃柏苦寒清熱，寒因熱用，同時(shí)兼制辛熱諸藥。全方調(diào)其寒熱，酸已收之，下利自止。如此溫清并用后，病隨即向愈。

彭老在治療慢性前列腺炎時(shí)也常常以附子與清熱藥配伍。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，前列腺炎是由于濕熱下注，治法多從濕熱立論;但彭老認(rèn)為，慢性前列腺炎遷延期往往表現(xiàn)為小腹會(huì)陰脹痛，腰臀酸痛，肛門墜脹等癥狀，此階段熱邪漸退，濕邪滯留，且很多患者往往已反復(fù)投以苦寒瀉下之劑，久則傷陽(yáng)挫正，冰伏肝脈，纏綿難愈，當(dāng)注重腎氣虧虛，氣滯痰凝濕阻，寒濕為患，正如《金匱要略》言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”因此，彭老在處方用藥時(shí)喜用溫腎助陽(yáng)之品，如附子、肉桂之類溫化局部痰濕，與化濕藥、清熱藥同用，有如離照當(dāng)空，濕邪自散之妙。同時(shí)，清熱藥起到了在局部控制炎癥的作用，彭老臨證標(biāo)本兼顧，寒熱并用，經(jīng)臨床反復(fù)驗(yàn)證，每每取得良好效果。

3 附子與其他藥配伍

3．1 附子、黃精、五倍子配伍的臨床運(yùn)用

元代朱震亨曰：“五倍子，噙之善收頑痰，解熱毒，佐他藥尤良。黃昏咳嗽，乃火氣浮入肺中，不宜用涼藥，宜五味、五倍斂而降之?！笨梢?jiàn)，五倍子對(duì)干咳夜劇者有顯著的效果。李時(shí)珍《本草綱目》論五倍子曰：“斂肺降火化痰飲止咳嗽，消渴盜汗……”然倍子酸澀之味甚是厲害，對(duì)胃黏膜有損傷，可用五倍子佐它藥以減少對(duì)胃的刺激。結(jié)合古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，及半夜干咳之病機(jī)特點(diǎn)，彭老運(yùn)用附子、黃精、五倍子治療干咳夜劇者有顯著效果。久咳者，往往伴有腎氣不足之征象，附子入腎經(jīng)，有溫腎納氣之功效;五倍子入肺經(jīng)，有斂肺止咳之功效;黃精入脾經(jīng)，味甘潤(rùn)，有健脾養(yǎng)陰之效，同時(shí)能緩和五倍子酸澀之味。諸藥合用，溫腎斂肺止咳，運(yùn)用于臨床收效頗佳。

3．2 附子與活血藥配伍的臨床運(yùn)用

彭老在臨床診治過(guò)程中也時(shí)常將附子與活血藥同用，收到較好的臨床效驗(yàn)。彭老認(rèn)為，附子熱而辛散，有振奮陽(yáng)氣而行推助之功，且中醫(yī)素有“久病多瘀”之說(shuō)，血屬陰，欲其活必先動(dòng)，欲其動(dòng)而必加入附子，所謂“陽(yáng)主動(dòng)”，血得之而能活，瘀遇之而能散，如此將溫?zé)崴幣c活血藥配伍，附子起到了畫(huà)龍點(diǎn)睛之妙。彭老在慢性腎功能不全的診治過(guò)程中時(shí)常將附子與活血藥同用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病往往是由于痰瘀濕熱之邪阻塞于絡(luò)脈所致，痰濕瘀均為陰邪，故有陰邪阻于陽(yáng)絡(luò)，非單純活血化瘀所能奏效，溫里散寒的附子等正可逐散陰邪，又能溫通絡(luò)脈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：腎臟疾病常有微循環(huán)障礙而使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，活血化瘀藥物能有效地改善機(jī)體的微循環(huán)和高凝狀態(tài)，如此配伍用藥能更好地穩(wěn)定腎功能，延緩腎衰竭的進(jìn)程。

4 小結(jié)

彭老指出：合理地運(yùn)用附子，要全面認(rèn)識(shí)附子的功效，臨證正確地進(jìn)行中醫(yī)辨證論治。附子可用于多種疑難雜癥的治療，但須因病、因時(shí)、因地、因人而異。臨證要善于抓住主證，知常達(dá)變，用之得當(dāng)，配伍精良，恰到好處，確實(shí)效果滿意，對(duì)于提高臨床療效尤如點(diǎn)睛之筆。