王智明，吳 燕，李偉青

(甘肅省中醫(yī)院風(fēng)濕骨病科，甘肅蘭州730050)

王海東主任醫(yī)師為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師，甘肅省第五批省級(jí)師承教育指導(dǎo)老師。其從事中醫(yī)臨床工作20余a，不僅擅長(zhǎng)使用小針刀治療慢性軟組織損傷性疾病，而且善于應(yīng)用經(jīng)方辨證論治發(fā)熱?，F(xiàn)將王主任采用經(jīng)方辨證論治發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 當(dāng)歸六黃湯

患者，女，55歲，2011年2月24日初診。主訴:發(fā)熱16 d?；颊呒韧酗L(fēng)濕性心臟病20余a，現(xiàn)一直用卡托普利、氨體舒通、丹參滴丸進(jìn)行藥物維持，就診前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，主要為下午和晚上，為中等度發(fā)熱，有汗出，無(wú)咳嗽咳痰，心慌氣短，經(jīng)多種抗生素治療后無(wú)效。現(xiàn)癥:發(fā)熱，口干，精神欠佳，舌質(zhì)稍紅，苔薄微黃，脈細(xì)數(shù)，飲食及小便均正常，大便干。輔助檢查結(jié)果示血、尿、大便常規(guī)均正常，結(jié)核抗體陰性。中醫(yī)診斷:發(fā)熱。證屬陰虛火旺型。治以滋陰瀉火，方選當(dāng)歸六黃湯，處方:當(dāng)歸10 g，黃芪15 g，黃連 10 g，黃柏10 g，黃芩10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g。水煎，1 d 1劑，口服，共7劑。服藥后1個(gè)月回訪未再發(fā)熱。

按 王主任指出:當(dāng)歸六黃湯為李東垣創(chuàng)制的治療陰虛火旺盜汗的方劑，見(jiàn)于《蘭石秘藏》，其治療作用包括滋陰、瀉火、固表3個(gè)方面，臨床上多用于治療盜汗，很少有人用于發(fā)熱的治療。該患者選用當(dāng)歸六黃湯治療的原因如下:患者久病傷陰，陰虛不能制火，虛火上炎，充斥肌膚，故見(jiàn)發(fā)熱，陰虛所以每到下午和晚上開始發(fā)熱;陰虛津液不能上承，故口干;陰虛火旺，耗傷津液，腸道失其滋潤(rùn)，故大便干;火旺陰液不守，故盜汗;舌質(zhì)稍紅，苔薄微黃，脈細(xì)數(shù)。以上均為陰虛火旺的臨床表現(xiàn)，符合當(dāng)歸六黃湯的主治病證的病機(jī)。方中首用當(dāng)歸、生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血，使陰血充沛則水能制火，即王冰所謂“壯水之主以制陽(yáng)光”的含義。用黃芩、黃連、黃柏3味苦寒之藥既能清瀉三焦之火，又能起到“苦以堅(jiān)陰”的作用?；馃岬们澹幰翰辉偈茏苽淌?。在滋陰瀉火的群藥中加入一味甘溫的黃芪，正是本方配伍的奧妙之處。因?yàn)?，盜汗日久會(huì)出現(xiàn)表氣虛的病機(jī)，所以重用黃芪實(shí)衛(wèi)固表，澀斂外泄之陰以止汗。該患者陰虛火旺的臨床表現(xiàn)并不嚴(yán)重，故治療1周后火熱去而津液生，發(fā)熱、盜汗諸癥悉除。

2 柴胡達(dá)原飲

患者，女，25歲，2010年7月13日初診。主訴:發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛24 d。患者入院前24 d無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱最高時(shí)體溫達(dá)39.1℃，每日13:00—16:00體溫開始上升，發(fā)熱前惡寒怕冷，需加蓋衣被，無(wú)寒戰(zhàn)，隨后但熱不寒，未經(jīng)處理數(shù)小時(shí)后汗出熱退，每天如此，反復(fù)不愈;并有四肢關(guān)節(jié)疼痛，口中黏膩，食欲減退，大便不爽等癥，經(jīng)多種抗生素治療后無(wú)效。因考慮風(fēng)濕病故來(lái)我科診治，就診時(shí)查:患者面色萎黃，精神欠佳，舌苔黃膩，舌質(zhì)淡紅，脈弦滑，小便短少，大便不爽。輔助檢查結(jié)果示:三大常規(guī)均正常，紅細(xì)胞沉降率 31 mm/h，C反應(yīng)蛋白7.8 mg/L，肥大氏反應(yīng)及外裴氏反應(yīng)均陰性，抗核抗體及結(jié)核抗體均陰性，血管炎四項(xiàng)正常，腫瘤系列均正常，雙膝X線片檢查未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷:發(fā)熱。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻遏膜原。治以清化濕熱、開達(dá)膜原，方選柴胡達(dá)原飲加減，處方:柴胡25 g，黃芩10 g，枳實(shí) 10 g，桔梗15 g，青皮10 g，檳榔10 g，荷葉梗 15 g，草果 10 g，厚樸 10 g，茵陳 10 g，滑石 10 g，炙甘草3 g。3劑，水煎，口服，每日1劑。服藥3劑后復(fù)診，基本不發(fā)熱，口中黏膩及關(guān)節(jié)疼痛消失，仍不欲飲食。查體:舌質(zhì)淡少苔，脈沉，小便正常，大便稀?？紤]濕熱已清，脾胃受損，在原方的基礎(chǔ)上去枳實(shí)、桔梗、青皮、檳榔、滑石，加茯苓、陳皮、藿香、佩蘭以健脾化濕，太子參以補(bǔ)氣生津，再服3劑。半個(gè)月后回訪，諸癥消失，無(wú)不適。

按 王主任指出，膜原代表一個(gè)特殊的部位，即半表半里，這一部位處于臟腑之外、肌膚之內(nèi)，即外不在表，內(nèi)不在里，與少陽(yáng)、三焦密切聯(lián)系。這個(gè)位置中多空隙，痰濕容易留聚，故膜原證常與痰濕相聯(lián)系。本例患者有以下特點(diǎn):①發(fā)熱時(shí)往來(lái)寒熱，發(fā)有定時(shí)，體溫較高，無(wú)特殊處理亦可恢復(fù)至正常，同時(shí)就診前使用過(guò)多種抗生素?zé)o效，血常規(guī)基本正常，排除感染性疾病。②發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，各種相關(guān)檢查基本正常。③伴有明顯的舌苔黃膩，舌質(zhì)淡紅，脈弦滑，小便短少，大便不爽等濕熱蘊(yùn)結(jié)癥狀，與中醫(yī)膜原證相符，故立柴胡達(dá)原飲治之。柴胡達(dá)原飲是《重訂通俗傷寒論》中的方劑，由達(dá)原飲化裁而成，治療邪伏膜原兼少陽(yáng)證。方中柴胡、黃芩為君，以柴胡疏達(dá)膜原氣機(jī)，黃芩苦瀉膜原之郁火;臣以枳實(shí)、桔梗開達(dá)上焦，厚樸、草果疏暢中焦，青皮、檳榔暢達(dá)下焦，使膜原伏邪從三焦外達(dá)肌腠;佐以荷葉梗透之，甘草和之，茵陳、滑石加強(qiáng)清熱除濕之效。藥證相合，故起效明顯。待復(fù)診時(shí)濕熱之邪已去，脾胃之氣耗傷，故加健脾化濕益氣之品，以固本培土。

3 烏梅丸

患者，女，33歲，2010年12月3日初診。主訴:發(fā)熱15 d?；颊呷朐呵?5 d無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱最高時(shí)體溫39℃，每日發(fā)熱，發(fā)無(wú)定時(shí)，伴肢冷惡風(fēng)、倦怠乏力、口渴飲冷、納差、面黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦?；颊咂饺占痹暌着?，輔助檢查結(jié)果示:三大常規(guī)均正常，紅細(xì)胞沉降率56 mm/h，C反應(yīng)蛋白0.8 mg/L，肥大氏反應(yīng)及外裴氏反應(yīng)均陰性，抗核抗體及結(jié)核抗體均陰性。中醫(yī)診斷:發(fā)熱。證屬寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)失調(diào)。治以平調(diào)寒熱、疏通氣機(jī)，方選烏梅丸加減，處方:烏梅15 g，柴胡25 g，黃連、黃柏、香附、地骨皮、陳皮、當(dāng)歸、桂枝、黨參各10 g，附片、細(xì)辛、花椒、干姜各 5 g。水煎，口服，每日1劑，共3劑。3劑后復(fù)診，患者基本不發(fā)熱，但仍感倦怠乏力，納差，口干，為熱傷津液、脾胃虛弱的表現(xiàn)，對(duì)以上方劑調(diào)整，處方:烏梅 10 g，柴胡15 g，香附、地骨皮、陳皮、當(dāng)歸、黨參、生地黃各10 g，茯苓、白術(shù) 15 g，甘草 3 g。每日1劑，水煎，口服。5劑后回訪，諸癥皆消。

按 烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，具有溫臟安蛔、兼清上熱的作用，主治寒熱蛔厥及久痢。本方酸辛苦并用，寒熱并施(溫散厥陰之寒，兼清郁熱)、氣血并調(diào)、攻補(bǔ)兼施，常用于治療上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之蛔厥及久痢。目前多使用此方加減治療潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、痢疾等病。王主任認(rèn)為:發(fā)熱，口渴飲冷，舌質(zhì)紅，苔薄黃，說(shuō)明內(nèi)有熱邪蘊(yùn)結(jié)，但肢冷惡風(fēng)，倦怠乏力，納差，面黃，為脾胃虛寒的表現(xiàn)，結(jié)合患者平時(shí)急躁易怒、多郁的病史，辨證為寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)失調(diào)之證，故用烏梅丸加減治療。方中重用烏梅、柴胡以承陰啟陽(yáng)，治療厥陰之寒熱;黃連、黃柏、地骨皮、附片、桂枝、細(xì)辛、花椒、干姜辛開苦降，疏展氣機(jī)，透達(dá)郁熱;當(dāng)歸、黨參、陳皮益氣補(bǔ)血，扶正祛邪，治療脾胃虛寒諸癥?？紤]到患者熱勢(shì)較重，組方中黃連、黃柏、地骨皮用量稍大，附片、桂枝等溫?zé)嵝运幱昧枯^輕，組成寒熱并用，清熱為主，邪正兼顧，調(diào)暢氣機(jī)之劑。諸藥相合，寒熱錯(cuò)雜得解，氣機(jī)失調(diào)得疏，發(fā)熱自愈。

4 小結(jié)

發(fā)熱是臨床常見(jiàn)疑難雜病之一，很多發(fā)熱西醫(yī)很難確定其原因，因此給治療帶來(lái)了困難。以上3個(gè)病例的成功治療彰顯了中醫(yī)經(jīng)方及辨證論治在臨證中的作用，病同發(fā)熱，但病機(jī)相差甚遠(yuǎn)，或?yàn)殛幪摶鹜?，或?yàn)闈駸醿?nèi)蘊(yùn)于膜原，或?yàn)楹疅徨e(cuò)雜，治則選方亦大相徑庭，因此在臨證中堅(jiān)持辨證論治的原則，處方用藥，可收到意想不到的效果。