黃方興

湖北省應城市人民醫(yī)院骨科，湖北應城 432400

股骨遠段骨折包括股骨遠側1/3骨折、股骨髁上骨折以及髁部骨折，是臨床上常見的骨折，是骨科較難治療的骨折之一，尤其是股骨髁上骨折以及髁部骨折。2008年5月—2011年8月該院應用關節(jié)鏡下結合逆行交鎖髓內釘治療此類骨折23例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病人共23例，男 15例，女 8例;年齡 18～55歲，平均30歲。9例為摔傷，14例為交通事故傷。根據骨折AO/ASIF[1]系統(tǒng)分類:A1型4例，A2型8例，A3型7例，C2型4例。合并半月板損傷8例。

1.2 手術方法

患者仰臥位，采用硬膜外麻醉，大腿上段氣囊止血帶。膝關節(jié)屈曲，關節(jié)鏡內下、外下常規(guī)入路，作0.5 cm小切口,放置關節(jié)鏡，沖洗關節(jié)腔(關節(jié)內常有積血、積液)，全面探查膝關節(jié)，對關節(jié)內損傷做相應處理。再在髕韌帶前作一個長約2 cm切口，縱行分開髕韌帶，關節(jié)鏡監(jiān)視下，于髁間窩后交叉韌帶前方約0.5 1cm處循股骨長軸方向鉆入一克氏針導針，再用空心鉆擴大進針點到股骨遠折端髓腔，移去克氏針，閉合牽引復位，恢復力線，插入導針至大轉子部，C臂透視確定導針在髓腔內及骨折位置后開始擴髓。對于C型骨折，先復位髁部，以2枚螺釘固定，使其變成A型骨折再進行以上操作。一般從9 mm的髓腔銼開始擴髓，每次遞增1 mm，最后擴髓的尺寸應比所選用的髓內釘大1 mm。順導針插入髓內釘，鏡下見釘尾于軟骨下0.6 cm，再分別鎖定近端及遠端各2枚鎖釘。安放尾釘，約在軟骨下0.2 cm。

1.3 術后處理

術后用彈力繃帶包扎，無需行石膏外固定。疼痛緩解后即可收縮鍛煉，3 d可開始進行膝關節(jié)的功能活動，早期以被動鍛煉為主，1周后可行主動鍛煉，2周后可在患肢不負重的情況下扶拐行走，4周后患肢可適當負重。

2 結果

23例病人，8例合并半月板損傷，占34.7%，均得到處理。經隨訪 6個月～1.5年,平均 8個月,并按 Shelboume標準[1]評分，優(yōu)16例、良5例、可2例，優(yōu)良率91%。骨折愈合時間2～5個月,平均3個月。膝關節(jié)活動度80～135°，平均115°，患肢關節(jié)活動早，未出現(xiàn)感染及內固定松動、斷裂，也未出現(xiàn)關節(jié)內軟骨損傷相關并發(fā)癥。其中8例二期鏡下取內固定時發(fā)現(xiàn)髁間窩進釘部軟骨面光滑，修復完好。。

3 討論

股骨遠段骨折傳統(tǒng)采用鋼板或角鋼板及 DCS內固定，手術切口長、對骨折部軟組織損傷重、對骨質血供影響大、操作較復雜，有時容易膝內外翻等畸形；對于骨質疏松患者還存在遠端螺釘把持不牢、難以有效牢固固定等問題；導致術后較重疼痛、軟組織修復所需時間長，不能早期功能鍛煉、關節(jié)內粘連等不利因數(shù)。且鋼板為偏心固定，不符合生物力學原理，不利于骨折的早期愈合。Pritchett[2]用DCS治療19例骨折,5例膝關節(jié)活動度<90°,發(fā)生率為26.3%。Healy等[3]用支持鋼板、角鋼板治療47例骨折,其膝關節(jié)活動不良發(fā)生率約20%。

交鎖髓內釘是現(xiàn)在應用廣泛的內固定方法之一。歐美等發(fā)達國家應用較早,其治療效果已得到普遍認同，在中國也已經有10多年的應用歷史,其優(yōu)點是①軸向中心固定，符合生物力學固定原則。②骨折端早期處于靜力狀態(tài),解除一側鎖釘后可變?yōu)閯恿顟B(tài),骨折端有垂直加壓作用,刺激骨折端骨痂形成,有利于骨折愈合。順行交鎖釘治療遠段骨折由于遠端髓腔較寬，如順行髓釘頭部進入骨折遠端＜8 cm，骨折端便游離在帶鎖針之間，起不到固定作用。且由于髓內釘及力臂較長,易產生杠桿作用；骨折線距遠端鎖定近，易造成鎖釘斷裂,進而影響骨折愈合。而逆行交鎖髓內釘能穩(wěn)定峽部以下骨折，符合股骨下段生物力學要求，其應力小，抗形變力強，具有良好的穩(wěn)定性，同時又對骨折部軟組織損傷小，對骨折部血運干擾輕，既可達到固定目的，又符合生物力學原則，能在術后早期進行膝關節(jié)功能鍛煉，利于骨折的愈合、恢復良好的關節(jié)功能。此外，擴髓所產生的碎屑能起到植骨的作用。吳衛(wèi)平等[4]也報告了倒裝型交鎖髓內釘治療股骨遠端復雜骨折優(yōu)于傳統(tǒng)手術的固定方式。但在以往的GSH手術中，需切開股內側肌暴露膝關節(jié)，造成術后疼痛和粘連而影響膝關節(jié)的活動度。應用關節(jié)鏡逆行交鎖髓內釘治療股骨遠段骨折綜合了關節(jié)鏡和逆行交鎖髓內釘?shù)膬?yōu)點[5]：①可及時發(fā)現(xiàn)關節(jié)內損傷并做相應處理。②只需要在髕韌帶前作一個長約2 cm切口即可插入髓內釘，而無需翻開髕骨，在很大程度上減小損傷，有利于術后功能活動。③關節(jié)內視野清晰，定位準確，對釘尾的深度能很好把握，既避免過淺撞擊髕骨又可防止太深不利日后取出。④徹底清除開孔時留下的骨碎片及骨孔周圍的軟骨片及積血，消除其所產生的不良影響。⑤骨折愈合后取出交鎖釘時，損傷小且方便。

綜上所述，關節(jié)鏡引導下逆行交鎖髓內釘治療股骨遠段骨折，既符合生物力學要求，達到固定目的，又減少了創(chuàng)傷，保護骨折端血運，利于骨折愈合，還減少了對膝關節(jié)的損傷，利于早期關節(jié)功能活動，同時還能對膝關節(jié)內損傷或病變明確診斷并進行相應處理,避免漏診,值得推廣。

[1]Yang RS,Liu HC,Liu JK.Supracondylar fractures of the femur[J].J Trauma,1990,30(3):315.

[2]Pritchett JW.Supracondylar fracture of the femur[J].Clin Orthop Relat Res，1984(184):173-177.

[3]Healy WL,Brooker AF.Distal femoral fractures:Comparsion of open and Closed methods of treatment[J].Clin Orthop,1983(174):166-171.

[4]吳衛(wèi)平，樓列名，陳正啟,等.倒裝型交鎖髓內釘治療股骨遠端復雜骨折[J].中國骨傷，2002,15（8）;456-458.

[5]林瑞新，楊國敬，張力成.關節(jié)鏡監(jiān)視下股骨逆行交鎖髓釘在股骨下段骨折中的應用[J].中國骨傷，2005，18（10）：621-625.