毛素芳

隆昌縣人民醫(yī)院藥劑科，四川內(nèi)江 642150

處方為有注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師通過診療活動中為患者開具的由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)配、審核、核對，同時作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書[1]。《處方管理辦法》第四十四條明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，對處方的不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行分析和評價，發(fā)現(xiàn)存在和潛在的問題，采取改進(jìn)措施，以期達(dá)到提高合理用藥的目的。現(xiàn)對該院2010年6月—2011年12月門診處方點評情況分析報道如下。

1 臨床資料

對該院的門診處方3 960張進(jìn)行統(tǒng)計分析。將不合理處方按不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方3種類型進(jìn)行分類和分析。

2 結(jié)果

抽取的3 960處方中，抗菌藥物使用率為37.2%，注射劑使用率為14.8%。不合格處方642張，占抽查處方總數(shù)的16.2%。其中臨床診斷不規(guī)范147張，占22.9%，未注明日期的處方修改18張，占2.8%，聯(lián)合用藥不適宜104張，占16.2%，選藥不適宜與診斷和用藥不符134張，占20.9%，無指征使用抗菌藥物197張，占30.7%，重復(fù)給藥69張，占10.7%，溶媒和濃度不當(dāng)15張，占2.3%。有些處方存在2種以上不規(guī)范或錯誤情況。

3 分析

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 處方修改未簽名并注明修改日期 《處方管理辦法》第十八條規(guī)定“處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3 d”。因為門診就診患者較多，平均每例患者就診時間約是2 min，醫(yī)師不可以堅持在涂改處簽名并標(biāo)明修改日期，“保證處方時效性”的目的不能達(dá)到[2]。這都為門診處方常見的問題。

3.1.2 無指征使用抗菌藥物 如診斷“胃炎”，使用阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮，但沒有HP陽性的診斷，又如普通皮下出血患者使用阿莫西林克拉維酸靜脈滴注等。醫(yī)患雙方因為認(rèn)識上的錯誤，盲目的要求使用抗菌藥物，這樣不但增加了醫(yī)療資源的浪費，而且也增加細(xì)菌耐藥性和藥物不良反應(yīng)。

3.2 不適宜處方

3.2.1 適應(yīng)證不適宜 這是該院門診處方中多見的問題。如診斷“眩暈”使用雷貝拉唑腸溶片，診斷“高血壓”使用云南白藥散、復(fù)方偽麻黃堿膠囊，開具的藥品與診斷無直接關(guān)系，故診斷與用藥不相符合。

3.2.2 用法用量不適宜 青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于細(xì)菌暴露在有效濃度中的時間，1個給藥間隔期期間內(nèi)超過MIC的時間必須＞40%～50%方可達(dá)到良好的殺菌效果[3]，所以原則上應(yīng)采用1 d劑量分次給予的方式。通過抽查發(fā)現(xiàn)門診處方大都1次/d給藥，即1次給予l d總用藥量。這樣單次藥物劑量就偏大，會增加藥物不良反應(yīng)。這主要是因患兒家長不愿意接受1 d多次給藥。實際上，醫(yī)師在開具處方時仍然可以開具一次靜脈用量，同時開具口服抗菌藥物處方，交代患者在適宜時間口服藥物，補充體內(nèi)抗菌藥物，以保證細(xì)菌在有效藥物濃度中的暴露時間，提高療效。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜（抗菌藥物的聯(lián)合使用不合理）抗菌藥物的聯(lián)合使用不合理是門診處方中常見的問題。如診斷“腸炎”選用左氧氟沙星、妥舒沙星、甲硝唑。左氧氟沙星與妥舒沙星系同類藥物，抗菌譜相同，兩者合用不僅不能提高療效，反而會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。再聯(lián)合甲硝唑就更沒有必要了。

3.2.4 重復(fù)給藥 診斷“上呼吸道感染、咳痰”給予溴己新和氨溴索。溴己新為氨溴索的前體藥物，在體內(nèi)代謝為氨溴索而發(fā)揮藥理作用，只用其中一種即可。再如診斷“慢性阻塞性肺疾病”同時給予氨茶堿或多索茶堿聯(lián)合使用茶堿緩釋片。氨茶堿、多索茶堿及茶堿緩釋片3者在體內(nèi)均為同種成分發(fā)揮作用，因此，依據(jù)說明書推薦的劑量使用時只用其中一種藥物就可以了。

3.2.5 溶媒與濃度控制不當(dāng) 在臨床用藥中，溶媒有著橋梁的作用，藥物本身理化性質(zhì)以及患者病情狀況決定溶媒選擇主要取決。合理的藥物配制才能達(dá)到目標(biāo)治療效果，否則會引起治療無效或產(chǎn)生不良反應(yīng)。比如處方為“注射用青霉素320萬U+0.9%氯化鈉注射液500 mL配制”。青霉素遇水易水解，一般要求在1 h內(nèi)輸注完，以免引起β-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)水解，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。因此，溶媒體積一般選擇50～100 mL配制。同時由于溶媒體積太大，藥物濃度大大降低，也會引起療效降低。又如處方為“克林霉素1.2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL配制”?？肆置顾仂o脈輸注?？梢痨o脈炎、穿刺部位疼痛，因此說明書要求1.2 g克林霉素至少要用250 mL液體配制，以減輕局部刺激癥狀。

3.3 超常處方

無適應(yīng)證用藥：如診斷“上呼吸道感染”開具頭孢克肟、甲硝唑、妥舒沙星等。上呼吸道感染多為病毒所引起，不需用抗菌藥物，繼發(fā)細(xì)菌性感染可能出現(xiàn)在少數(shù)患者上，多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，可采用青霉素類或第1、2代頭孢菌素類抗生素治療[4]。頭孢克肟作為第3代頭孢菌素類抗菌藥物，多用于G-菌引起的感染，妥舒沙星為喹諾酮類，可用于G+、G-菌引起的感染，而甲硝唑主要用于厭氧菌感染。這樣不合理選藥不僅在經(jīng)濟(jì)上造成浪費，也容易產(chǎn)生耐藥菌株。

4 討論

通過以上分析，該院門診處方存在諸多問題。因此，臨床醫(yī)生要加強(qiáng)藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)，醫(yī)院也應(yīng)定期組織合理用藥的培訓(xùn)。對新進(jìn)藥品要向臨床醫(yī)生進(jìn)行正確使用的指導(dǎo)和宣傳。醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)臨床藥師隊伍的建設(shè)和作用的發(fā)揮，使臨床藥師積極參與到臨床實踐工作，同臨床醫(yī)生一起制定合理有效的治療方案，使臨床藥師擔(dān)負(fù)起保障合理用藥和用藥安全的責(zé)任。對門診患者的合理用藥教育，醫(yī)院可建立合理用藥的臨床藥師門診，這不僅可彌補臨床醫(yī)生在合理用藥方面對患者的教育，同時也加強(qiáng)了門診患者對合理用藥的意識，強(qiáng)化了廣大患者對合理用藥的觀念，這對普及全民安全用藥是非常重要的。

醫(yī)師和藥師共同承擔(dān)著合理用藥的重要職責(zé)，醫(yī)師和藥師之間需多溝通，相互學(xué)習(xí)，提高醫(yī)院合理用藥水平，降低患者的治療風(fēng)險和醫(yī)療支出。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部第53號令：《處方管理辦法》

[2]黃秀純，吳雪榮．門診處方點評與不合格處方分析[J]．醫(yī)藥導(dǎo)報，2009,28(7):961.

[3]范義風(fēng)．該院門診常見不合理用藥處方分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008,8(4):310.

[4]沈小明，王衛(wèi)平．兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:261-263.