楊波

白血病患者因其免疫功能低下，治療期間多接受強(qiáng)烈的化療、放療或免疫抑制劑治療以及介入等治療措施，極易發(fā)生醫(yī)院感染，為探討白血病患者醫(yī)院感染病原菌及其對(duì)抗生素的耐藥狀況[1]，本文對(duì)98例醫(yī)院感染病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月-2012年2月筆者所在醫(yī)院收治的白血病并發(fā)醫(yī)院感染共98例，其中男51例、女47例。急性白血病患者58例(急、慢性淋巴細(xì)胞白血病31例，急、慢性非淋巴細(xì)胞白血病27例)、骨髓增生異常綜合征40例，回顧性查閱病案并統(tǒng)計(jì)資料。

1.2 鑒定與藥敏 使用法國生物-梅里埃公司ATB微生物鑒定系統(tǒng)對(duì)分離菌株進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。按照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行ESBLs的檢測[2]；耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的檢測是將ATB的STAPH藥敏試條培養(yǎng)24 h，觀察苯唑西林的藥敏結(jié)果[3]，從而獲得判斷。

2 結(jié)果

白血病患者醫(yī)院感染病原菌分布。在分離出的386株醫(yī)院感染病原菌中，G-桿菌215株，占55.7%，G+球菌72株，占18.7%，真菌99株，占25.6%。在本組分離出的病原菌中仍以革蘭氏陰性桿菌為主，依次為銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌。其次為真菌，依次為白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、其他真菌。排在第三位的為革蘭氏陽性需氧球菌，依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。

3 討論

中性粒細(xì)胞是人體抵御感染的重要防線，因而粒細(xì)胞減少的臨床癥狀主要是易感染，患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)性與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、減少的速度和時(shí)間密切相關(guān)。單純的中性粒細(xì)胞減少常無明顯的臨床癥狀，或僅有輕微的疲勞、低熱、盜汗及失眠等[3]。粒細(xì)胞缺乏癥的臨床表現(xiàn)則完全不同，往往起病急驟，因短期內(nèi)大量粒細(xì)胞破壞，患者可突然畏寒、高熱、周身不適。幾乎全部患者在1～3 d內(nèi)均發(fā)生嚴(yán)重感染[4]。呼吸道、泌尿系統(tǒng)、口咽部和皮膚最易發(fā)生感染。黏膜可以發(fā)生壞死性潰瘍。由于參與炎癥反應(yīng)的粒細(xì)胞缺乏，所以發(fā)生感染后癥狀和體征往往不甚明顯，如皮膚感染時(shí)常不易形成癤腫，但感染極易擴(kuò)散，進(jìn)而形成膿毒血癥、敗血癥等，病死率較高[5]。本癥最常見的原因?yàn)樗幬锓磻?yīng)，停用藥物并經(jīng)積極搶救治療，白細(xì)胞回升，體溫恢復(fù)正常，提示病情好轉(zhuǎn)，絕大多數(shù)患者經(jīng)現(xiàn)代治療能夠在短時(shí)間內(nèi)痊愈。

粒細(xì)胞缺乏癥時(shí)，可選用的藥物較多，而不同種類的抗生素作用機(jī)制有所不同。β類酰胺類抗生素中，青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類較為常用，其相似的作用機(jī)制為干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，主要是抑制轉(zhuǎn)肽酶的活性，阻礙轉(zhuǎn)肽酶的轉(zhuǎn)肽作用，破壞交聯(lián)，從而抑制細(xì)胞壁的合成[6]，尤其是第三代、第四代的頭孢菌素及碳青霉烯類抗生素對(duì)G-和G+細(xì)菌均有廣譜而強(qiáng)大的殺菌作用。氨基苷類抗生素抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽性、革蘭陰性菌及結(jié)核桿菌均有較強(qiáng)的抗菌作用。其作用機(jī)制主要為抑制蛋白質(zhì)的合成，高濃度時(shí)有殺菌作用，低濃度時(shí)有抑菌作用[7]。由于該類藥物以原形從腎臟排出，腎功能減退時(shí)其半衰期延長，容易造成腎毒性和耳毒性損害，臨床應(yīng)避免和有同類副作用的藥物合用。糖肽類抗生素如萬古霉素可抑制細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的合成，并可能改變細(xì)胞膜滲透性及選擇性抑制RNA合成，對(duì)革蘭陽性細(xì)胞有強(qiáng)大的殺菌作用。

骨髓增生異常綜合征是指一組在白血病發(fā)生前或與白血病的發(fā)生有密切關(guān)系的造血系統(tǒng)異?；蛟煅蓙y征群，是一種骨髓克隆增殖性疾病。病因目前尚不十分清楚，可能與RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、基因突變、某些化學(xué)物質(zhì)和電離輻射等有關(guān)[6]。發(fā)病機(jī)制為上述諸因素引起骨髓多能造血干細(xì)胞癌基因的異常表達(dá)。其所編碼的相應(yīng)蛋白出現(xiàn)異常合成，使骨髓多能造血干細(xì)胞增殖、分化調(diào)控及凋亡出現(xiàn)異常，常呈克隆性增殖，最后造成骨髓正常干細(xì)胞池的受損，正常血細(xì)胞減少，并出現(xiàn)異常造血細(xì)胞，而形成本病[7]。80%～90%的MDS患者骨髓增生正常或明顯活躍，10%～20%的患者骨髓增生低下。約半數(shù)以上的患者紅細(xì)胞增生旺盛，粒紅比例減少或倒置。粒系增生亢進(jìn)。少數(shù)增生正?；驕p低。常有核左移和成熟障礙現(xiàn)象。原粒一般低于20%[3]。但常伴有粒細(xì)胞質(zhì)量的異常，如核質(zhì)發(fā)育不均、核分葉過多等，如原始及幼稚粒細(xì)胞胞質(zhì)中有Auer’s小體，則應(yīng)診斷為白血病。紅系細(xì)胞發(fā)育失衡，可見雙核、多核紅細(xì)胞。核呈卵圓形、花瓣形、鋸齒形或核碎裂等不規(guī)則形狀，胞質(zhì)多嗜性或嗜堿點(diǎn)彩[8-11]。巨核細(xì)胞正常或增多，即使在血小板減少的患者也是如此。巨核細(xì)胞的病態(tài)表現(xiàn)呈多樣化，主要可見不產(chǎn)生血小板的小巨核細(xì)胞、單核及雙核的巨核細(xì)胞增多。

[1] Folkman J. What is the evidence that tumors are angiogenesis dependent[J]. J Natl Cancer Inst，2011，82(1):4-7.

[2] Perez-Atayde A R， Sallan S E， Tedrow U， et al. Spectrum of tumor angiogenesis in the bone marrow of children with acute lymphoblastic leukemia[J]. Am J Pathol，2012，150(3):815-821.

[3] Padro T， Ruiz S， Bieker R， et al. Increased angiogenesis in the bone marrow of patients with acute myeloid leukemia[J]. Blood，2011，95(8):2637-2644.

[4] De Bont E S， Rosati S， Jacobs S， et al. Increased bone marrow vascularization in patients with acute myeloid leukemia: a possible role for vascular endothelial growth factor[J]. Br J Haematol，2011，113(2):296-304.

[5] 王強(qiáng)，董巍.過敏性紫癜患兒血管內(nèi)皮生長因子變化的意義[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20(11):1078-1079.

[6] Ferrara N. Role of vascular endothelial growth factor in the regulation of angiogenesis[J]. Kidney Int，2012，56(3):794-814.

[7] Zhang H， Li Y， Bassi R， et al. Inhibition of both autocrine and paracrine growth of human leukemia with a fully human antibody directed against vascular endothelial growth factor receptor 2[J]. Leuk Lymphoma，2012，45(9):1887-1897.

[8] 李府，沈伯鈞，劉星霞.小鼠胚胎干細(xì)胞在血管內(nèi)皮生長因子作用下造血相關(guān)基因表達(dá)的研究[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2004，19(3):207-209.

[9] Ferrara N， Gerber H P， LeCouter J. The biology of VEGF and its receptors[J]. Natl Med，2012，9(6):669-676.

[10] Fiedler W， Graeven U ， Ergun S ， et al. Vascular endothelial growth factor ，a possible paracrine growth factor in human acute myloid leukemia [J]. Blood，2011，89(6):1870-1875.

[11] Ferrajoli A， Manshouri T， Estrov Z， et al. High levels of vascular endothelial growth factor receptor-2 correlate with shortened survival in chronic lymphocytic leukemia[J]. Clin Cancer Res，2011，7(4):795-799.