劉艷華

維持性血液透析中低血壓的預(yù)防及護(hù)理

劉艷華

目的 探討維持性血液透析(以下稱透析)過(guò)程中如何預(yù)防低血壓的發(fā)生。方法 采取一系列預(yù)防、治療及護(hù)理措施、高/低鈉序貫透析法以及調(diào)節(jié)透析液溫度等方法預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生。結(jié)果 透析中低血壓的發(fā)生率明顯降低，透析效果以及患者的生活質(zhì)量明顯改善。結(jié)論 采取有效的預(yù)防護(hù)理措施降低透析中低血壓的發(fā)生，保證透析效果，提高患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。

血液透析;低血壓;預(yù)防;護(hù)理

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組透析患者44例其中男24例，女20例，平均年齡47歲，碳酸氫鹽透析液，透析次數(shù)2～3次/周，透析時(shí)間3.5～4 h/次，其中慢性腎小球腎炎14例，高血壓性腎病12例，糖尿病腎病10例，多囊腎2例，慢性腎盂腎炎5例，紅斑狼瘡腎病1例。

1.2 方法

使用日本尼普洛NCU-12透析機(jī)，透析膜材料為三醋酸纖維膜，透析面積為1.5～1.7 m2，采用碳酸氫鹽透析液，透析液鈉濃度135～145 mmol/L，透析液溫度36℃ ～37.5℃，血流量 190～260 ml/min，低分子肝素鈉 2000～4000u，透析液流量500 ml/min，透析通路采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈留置雙腔導(dǎo)管的方式。

2 透析中低血壓的預(yù)防

2.1 密切觀察患者的一般狀態(tài)

患者出現(xiàn)低血壓前多數(shù)都有明顯的先兆癥狀如：面色蒼白、視物模糊、心悸、胸悶、頭暈、大汗淋漓、反應(yīng)淡漠、惡心并伴有抽筋等，因此透析室護(hù)士要有高度的責(zé)任心，靈敏的觀察力，細(xì)心觀察及時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，預(yù)防發(fā)生低血壓。

2.2 密切監(jiān)測(cè)血壓

除常規(guī)析前后監(jiān)測(cè)血壓外透析過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓脈搏1次/h，血壓異常時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓脈搏。

2.3 透析前后注意患者的體重，每次透析時(shí)詢問(wèn)患者的進(jìn)食量，及時(shí)調(diào)整超濾量，換季時(shí)注意患者更換衣服的情況，避免因?yàn)樵鰷p衣物影響體重，過(guò)度超濾會(huì)引起血壓下降。

3 透析中低血壓的緊急處理

立即使患者平臥，頭低偏向一次，防止嘔吐窒息，降低血流量停止超濾，靜脈注入生理鹽水100～200 ml或50%葡萄糖100～200 ml，如需要給與氧氣吸入，如經(jīng)上述處理扔無(wú)改善，立即終止透析，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診治療。

4 調(diào)整透析方案

4.1 對(duì)于反復(fù)低血壓的患者可以考慮減少透析時(shí)間，增加透析次數(shù)，降低超濾量或采用超濾曲線透析，采用“先快后慢”的方法，透析開始2 h內(nèi)脫水量占超濾量的1/2～2/3，減少透析后期對(duì)心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)［3］。

4.2 調(diào)節(jié)鈉濃度，對(duì)于經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，可采取前3 h鈉濃度調(diào)至150 mmol/L，結(jié)束前1 h鈉濃度調(diào)至140 mmol/L，防止患者透析期間口渴等不良反應(yīng)。

4.3 序貫透析，對(duì)于無(wú)高血鉀患者可在透析前1 h行單超濾過(guò)，快速除去血液中的水份，使血漿滲透壓得以維持，同時(shí)使組織間隙的水份向血漿中移動(dòng)，使血管充盈而維持血壓，而后透析過(guò)程中每小時(shí)的超濾率應(yīng)降低，使患者血壓相對(duì)穩(wěn)定，用于所有干體重增長(zhǎng)過(guò)速，透析中血壓不穩(wěn)定或心血管功能差的急慢性腎功衰竭者［4］。

4.4 低溫透析，有低血壓傾向的患者可將透析液溫度，由37℃逐漸調(diào)至35.5℃ ～36℃，低溫透析可使患者血管收縮，外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定，低溫透析還可以引起冷反映，增加兒茶酚胺的分泌，血管外周阻力增加，從而升高血壓。

5 護(hù)理

5.1 進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)宣教，使患者懂得控制水?dāng)z入量的重要性，飲食要少鹽、清淡，體重增加應(yīng)控制在兩次透析間不超過(guò)干體重的5%。指導(dǎo)患者自我飲食控制，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，防止低蛋白血癥導(dǎo)致血漿滲透壓降低不能耐受透析引起低血壓。透析進(jìn)行2 h后不要進(jìn)食，防止由于進(jìn)食增加腹腔臟器血管的血流量而減少回心血量引起低血壓，有低血壓傾向的患者透析前不要服用降壓藥，上機(jī)后根據(jù)血壓情況再服用。

5.2 采用透析液鈉曲線治療，先將透析液鈉濃度調(diào)至145～150 mmol/L，透析后3 h，鈉濃度再調(diào)至135～138 mmol/L，開始高鈉透析液，提高晶體滲透壓，補(bǔ)償由于尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)的清除而引起血漿滲透壓下降，從而穩(wěn)定血壓，透析結(jié)束前1 h再將透析液鈉濃度調(diào)低，防止患者因鈉升高導(dǎo)致透析期間水潴留加重。

5.3 透析過(guò)程中密切觀察患者的一般狀態(tài)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓先兆，如發(fā)現(xiàn)低血壓先兆表現(xiàn)降低血流量，調(diào)低透析液溫度，適當(dāng)調(diào)整超濾量。

5.4 根據(jù)個(gè)體差異，制定透析方案，采用個(gè)體化透析方案，上機(jī)時(shí)引血速度要緩慢，不要超過(guò)100 ml/min，對(duì)于反復(fù)低血壓而且治療無(wú)效者可考慮改為腹膜透析。

6 小結(jié)

血液透析過(guò)程中發(fā)生低血壓是多種因素綜合作用的結(jié)果，臨床治療和護(hù)理過(guò)程中要加強(qiáng)衛(wèi)生知識(shí)宣教，指導(dǎo)飲食，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，與患者家屬一起監(jiān)督患者的體重增長(zhǎng)情況，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整干體重，對(duì)于體重增長(zhǎng)過(guò)快的患者采用單純超濾、序貫透析，根據(jù)需要調(diào)整透析液溫度，密切觀察患者低血壓先兆癥狀，及時(shí)處理，以預(yù)防為主，保證患者順利完成透析治療，提高患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。

［1］劉虹，劉伏友，彭佑銘，等.可調(diào)鈉血液透析對(duì)透析低血壓的預(yù)防作用.中國(guó)血液凈化，2002，(8)：21.

［2］張小玲.血液透析中低血壓的預(yù)防及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(13)：1239-1240.

［3］徐磊，薛童，王芳，等.血液透析中低血壓的發(fā)生原因及預(yù)防方法.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2005，18(17)：861.

［4］周秀華.鈉滴度透析用于透析性低血壓的防治.護(hù)理研究，2004，18(6)：1003.

132600 吉林省舒蘭礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院透析室

低血壓是透析過(guò)程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20% ～30%［1］，低血壓不僅影響透析治療的順利進(jìn)行，還可能造成透析血流量不足，以致超濾困難透析不充分，內(nèi)瘺容易發(fā)生堵塞，從而影響內(nèi)瘺的使用壽命，低血壓還可以誘發(fā)心律失常、心絞痛、腎血流量減少及殘余腎功能的進(jìn)一步下降［2］，甚至危及生命，因此盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理低血壓對(duì)透析治療、提高透析質(zhì)量具有重要意義。對(duì)2010年10月至2012年7月在我院透析的44例患者給與有效的預(yù)防和護(hù)理措施，調(diào)整透析液鈉濃度及溫度，預(yù)防及減少透析中低血壓的發(fā)生，收到顯著效果，報(bào)告如下。