陳凡帆 謝偉 涂蘭波

結(jié)核仍是全球范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題，并且仍有很高的致殘率和致死率。每年約有800萬(wàn)人感染結(jié)核，其中約300萬(wàn)患者死亡。在肺外的結(jié)核病例中，10%～20%的患者為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核疾病，包括結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腦炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤、結(jié)核性膿腫等[1]。結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦積水是臨床上經(jīng)常遇到的病例。由于同時(shí)存在腦積水和結(jié)核菌感染的問題，往往治療棘手。本文對(duì)近年筆者所在科室收治的結(jié)核性腦積水患者行內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)，取得一定效果，希望能為臨床治療結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦積水提供一些經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2009年1月-2011年1月收治的結(jié)核性腦積水患者12例，其中男7例，女5例，年齡17～34歲，平均24.5歲。患者腦積水均經(jīng)臨床診斷證實(shí)(臨床癥狀、體征和連續(xù)CT檢查)，并先行腦室外引流術(shù)。12例患者中11例外引流術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善，1例術(shù)前病程長(zhǎng)、深度昏迷患者術(shù)后改善不明顯。所有患者發(fā)生腦積水前均已經(jīng)接受抗結(jié)核治療。外引流術(shù)后至腦室鏡下三腦室底造瘺聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)前時(shí)間為3～10 d，平均5.7 d。術(shù)前經(jīng)夾閉外引流管患者臨床癥狀加重，包括頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重。術(shù)前連續(xù)3次取腦室引流液送檢。細(xì)胞數(shù)(0～4)×106個(gè)，平均1.5×106個(gè)，蛋白含量750～1100 mg/L，平均890 mg/L。

1.2 方法 手術(shù)中嚴(yán)格消毒后拔除腦室外引流管，并縫合引流口。然后嚴(yán)格消毒鋪巾，于左側(cè)額部冠狀縫前2～3 cm，中線旁2 cm作直切口，鉆顱后挑開硬膜腦穿針穿刺腦室后，置入魯?shù)婪蛏窠?jīng)內(nèi)鏡工作通道，并行三腦室底造瘺。造瘺成功后退出內(nèi)鏡，縫合手術(shù)切口，將患者頭位左側(cè)，常規(guī)行側(cè)腦室三角區(qū)穿刺腹腔腦室分流術(shù)，植入Metronic公司的中壓分流管。術(shù)后患者繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療。

2 結(jié)果

12例患者術(shù)后無(wú)出血、癲癇、硬膜下積液、腦脊液漏等，術(shù)后分流泵彈性良好，11例術(shù)前清醒的患者臨床癥狀逐漸改善，復(fù)查CT腦室有不同程度縮小，隨訪6個(gè)月預(yù)后良好。1例術(shù)前深度昏迷患者術(shù)后神經(jīng)功能改善不明顯，家屬放棄治療出院，術(shù)后2個(gè)月死亡。

3 討論

結(jié)核的發(fā)病率每年都在增長(zhǎng)，其原因與醫(yī)療條件差、人類免疫缺陷病毒感染、酗酒、吸毒等因素有關(guān)[2]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核占所有結(jié)核的患者的0.5%～2%[3]。在這部分患者中，約有三分之一會(huì)并發(fā)腦積水[4]。

結(jié)核性腦膜炎是一種結(jié)核分枝桿菌引起的慢性起病的腦膜炎癥。其主要的病理改變是腦膜慢性充血，以顱底部腦膜病變最為明顯。顱底腦池及外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔常聚集較多炎性滲出物，常導(dǎo)致粘連壓迫顱底的神經(jīng)而出現(xiàn)相應(yīng)的顱神經(jīng)癥狀，最常見的是動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)。由于顱底腦膜的粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒被阻塞，腦脊液循環(huán)不暢，導(dǎo)致出現(xiàn)交通性腦積水；也可由于滲出物和炎癥粘連堵塞四腦室側(cè)孔、室間孔和導(dǎo)水管引起梗阻性腦積水[5]。另一方面，在炎癥的刺激下，腦脊液的分泌也增加，進(jìn)一步加重腦積水和顱內(nèi)壓[6]。有文獻(xiàn)表明，在結(jié)核性腦積水中，交通性腦積水占82%[7]。

結(jié)核性腦積水的患者的治療主要為藥物治療、腦室腹腔分流術(shù)、三腦室底造瘺術(shù)3種方法。具體采取哪種方法，需根據(jù)患者臨床情況決定，包括有無(wú)腦炎的存在、疾病病程、交通性或非交通性腦積水、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)生的技術(shù)熟練程度等[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，70%～92%的交通性腦積水可以通過藥物治療解決[8]。腦室腹腔分流術(shù)是最早也是開展最多的手術(shù)。對(duì)Palur分級(jí)良好的患者(Ⅰ-Ⅲ)，腦室腹腔分流的效果常常令人滿意[9]。但結(jié)核性腦積水手術(shù)常是在同時(shí)存在結(jié)核和腦積水的情況下進(jìn)行的，炎癥的存在使腦室腹腔分流手術(shù)堵管和感染等并發(fā)癥有著較高的發(fā)生率。因此，近年來神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)逐漸得到神經(jīng)外科醫(yī)生的重視。

內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)無(wú)需植入引流管，無(wú)術(shù)后堵管的風(fēng)險(xiǎn)，也沒有將腦脊液引入腹腔，減少了交叉感染的機(jī)會(huì)，似乎是較好的選擇。但是部分在影像學(xué)上顯示交通性腦積水的患者，即使行三腦室底造瘺，腦脊液仍然不能進(jìn)行有效的循環(huán)，影響了手術(shù)的效果，這可能與顱底蛛網(wǎng)膜的粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，單純?nèi)X室底造瘺治療結(jié)核性腦積水的有效率為41%～77%[6]。因此，部分三腦室底造瘺術(shù)的患者仍需行腦室腹腔分流術(shù)以解除腦積水。

因此，由于結(jié)核性腦積水手術(shù)特殊的病理生理?xiàng)l件和鑒于兩種手術(shù)方法的利弊，筆者采取內(nèi)鏡下三腦室底造瘺聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)來治療結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦積水。在具體的治療過程中，細(xì)胞數(shù)反應(yīng)顱內(nèi)炎癥情況，為避免影響疾病治療和導(dǎo)致腹腔的交叉感染，應(yīng)控制在較低或正常范圍。雖然有文獻(xiàn)關(guān)于不經(jīng)腦室外引流早期行腦室腹腔分流的報(bào)道[4，9]，但最近的文獻(xiàn)表明，腦脊液蛋白低于1000 mg/L，堵管的風(fēng)險(xiǎn)將降低[10]。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)急性出現(xiàn)腦積水表現(xiàn)的結(jié)核性腦積水患者，先行外引流術(shù)，并繼續(xù)給予規(guī)范的抗癆治療，連續(xù)復(fù)查腦脊液情況，在腦脊液指標(biāo)合適的情況下行手術(shù)會(huì)使手術(shù)更加穩(wěn)妥。

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