何鳳蓮

頜面部是人體的暴露部分，平時可因工傷、交通事故等意外情況引起損傷。又因頜面部是呼吸道和消化道的通口，損傷后引起的血腫、水腫、組織移位、舌后墜、血凝塊和分泌物的堵塞而影響呼吸道的通暢。更甚者，嚴(yán)重的頜面部外傷，有可能影響到比鄰的顱腦組織。因此，頜面部損傷的急救和護理，必須樹立整體觀念，密切注意患者的病情變化，及時給予迅速的處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2009年5月-2011年8月本院急診科所處理的12例頜面部外傷患者，其中7例為單純頜面部軟組織挫裂傷，5例頜面部外傷患者伴有不同程度的頜骨骨折、鼻骨骨折、顴骨骨折、顱底骨折、顱腦損傷。致傷原因：有6例為交通事故引起；4例工傷，1例牛角挑傷；1例打斗致傷。

1.2 主要急救措施 有10例需液體復(fù)蘇；2例擬診有顱腦損傷而藥物降低顱面壓；6例作呼吸道疏通術(shù)：清除呼吸道異物，從鼻腔插入通氣管等；7例手術(shù)止血。

2 結(jié)果

所救護的患者中由于得到正確、及時的處理，病情得到控制，其中10例病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室繼續(xù)治療。2例在本科留察5～7 d治愈后出院。

3 護理體會

頜面部外傷與身體的其他部位損傷一樣，在急救護理時，也有止血、包扎、固定等救護措施，但由于頜面部的特殊性，又有下列的特點。

3.1 頜面部外傷并失血性休克的急救護理 嚴(yán)重頜面損傷常伴有頸部大血管損傷，特別是頜內(nèi)動脈損傷，出血難以制止可造成出血性休克[1]。如出血量達全身循環(huán)血量的30%即可出現(xiàn)癥狀，超過50%可致嚴(yán)重休克。休克早期患者可出現(xiàn)輕度缺氧、煩躁不安、口渴，嚴(yán)重時表情淡漠、神志不清、面色蒼白、出冷汗、四肢冰冷、呼吸深而快、脈搏細(xì)而弱甚至測不到，收縮壓在60 mm Hg以下，脈壓差小于20 mm Hg；晚期血壓降至零，尿量減少甚至無尿。本組救護的患者中有10例出現(xiàn)不同程度的血容量減少，有2例出現(xiàn)休克癥狀。為此，協(xié)助醫(yī)生采取適當(dāng)措施，盡可能徹底止血。患者取頭低足高位，頭戴冰帽減少腦組織缺氧；休克患者常由于組織灌注不良，可有體表溫度偏低、畏寒現(xiàn)象，要給予適當(dāng)?shù)谋卮胧└纳莆⒀h(huán)，增加組織灌流量，如調(diào)整室溫在20℃左右，或給患者加蓋被褥。但禁忌任何形式的體表加溫，以免增加局部氧耗，加重組織缺氧[2]。加大氧流量以改善缺氧；觀察尿量及顏色，準(zhǔn)確計算出入量并做好護理記錄，同時測定血壓、脈搏、呼吸，注意患者皮膚和指甲毛細(xì)血管床反應(yīng)，對失血量作初步估計。血壓是休克最重要、最基本的監(jiān)測手段，包括無創(chuàng)和有創(chuàng)方法。通常認(rèn)為收縮壓<90 mm Hg、脈壓<20 mm Hg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。也可以通過計算休克指數(shù)來判斷是否存在休克及其輕重程度。休克指數(shù)是脈率與收縮壓（mm Hg）的比值。休克指數(shù)為0.5多提示無休克；>1.0～1.5提示有休克；>2.0為嚴(yán)重休克[3]。迅速建立靜脈通道，必要時建立兩條靜脈通道或行靜脈切開輸液，針頭選用大號針頭（9號針頭），以補充血容量、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡、改善休克狀態(tài)。在保證血容量的前提下使用血管收縮劑。

3.2 頜面部外傷并窒息的急救護理 所救護的12例頜面部外傷患者中，有6例因血腫、組織水腫、組織移位、舌后墜、血凝塊、分泌物等引起呼吸道堵塞面出現(xiàn)窒息癥狀。因此，對頜面部外傷的患者，特別是并有昏迷患者應(yīng)注意觀察是否有窒息的表現(xiàn)。窒息時可出現(xiàn)胸悶、氣憋、煩躁、恐怖、大汗淋漓、皮膚發(fā)紺、呼吸音減弱或消失。遇到此類患者，應(yīng)及時給予疏通呼吸道，給氧，氧流量2～4 L/min。因血凝塊或分泌物堵塞者，立即用吸引器吸出堵塞物，同時改變體位，采取頭低側(cè)臥位。而對于因舌后墜而引起窒息息的患者，則應(yīng)用開口器撬開患者牙列，再用舌鉗把舌向外牽拉，同時采用側(cè)臥位或俯臥位，將頭偏向健側(cè)，便于引流物外流。因血腫、咽部水腫引起的窒息，可從口腔或鼻腔插入通氣管，以解除窒息。對損傷嚴(yán)重且咽部分泌物不斷滯留者，如嚴(yán)重頜面部外傷伴顱底骨折患者，在清理咽部分泌物和血液的同時，馬上選擇氣管插管，以預(yù)防窒息發(fā)生。此外，氣管插管途徑的選擇也非常重要，如患者出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、下頜骨嚴(yán)重粉碎性骨折等情況時，經(jīng)口氣管插管往往難度很大，此時應(yīng)首選經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)鼻插管既方便口腔內(nèi)的清創(chuàng)縫合也便于氣管導(dǎo)管的妥善固定，更重要的是可避免反復(fù)在口腔插管而延誤搶救時機[4]。同時作好氣管切開的思想和器械準(zhǔn)備。

3.3 頜面部外傷并發(fā)顱腦損傷的急救護理 救護的患者中，有2例因嚴(yán)重的頜面部外傷，而并發(fā)顱腦損傷。觀察耳、鼻、眼是否有腦脊液外流。密切注意患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化情況。生命體征變化常見于急性顱內(nèi)壓升高，常出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢而洪大、呼吸深而慢的所謂“兩慢一高征”，發(fā)現(xiàn)上述情況有變化應(yīng)立即報告醫(yī)生，確診伴有顱腦損傷者，應(yīng)將護理的重點轉(zhuǎn)移到治療顱腦損傷上來。及時配合醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)囑，快速滴入20%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg以降低顱內(nèi)壓，利尿，減輕腦細(xì)胞水腫。采取頭高足低臥位，床頭抬高15～30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流。對尿失禁者及時插導(dǎo)尿管排尿，保持導(dǎo)尿管引流通暢并記錄尿量。同時給氧，禁食，保持呼吸道通暢。

[1]黃秋華，趙曉麗，申琳，等.嚴(yán)重頜面外傷的急救配合與護理干預(yù)[J].解放軍護理雜志，2007，24（4）:64-65.

[2]李武平.外科護理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:14-18.

[3]周秀華.急危重癥護理學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:79-81.

[4]朱元琴.嚴(yán)重頜面部外傷窒息患者的搶救及護理[J].中華護理雜志，2002，37（6）:428-430.