林 衛(wèi) 陳衛(wèi)紅

河南息縣人民醫(yī)院外三科 息縣 464300

對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷是臨床常見的一種顱腦損傷類型，常見于車禍、墜落及跌傷。受傷初期意識(shí)障礙輕，部分患者在治療過程中病情突然惡化，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效的手術(shù)治療，往往導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至死亡。我院自2006－07－2011－07共收治此類患者46例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男32例，女14例；年齡17～68歲，平均46.2歲。車禍傷34例，高處墜落傷8例，摔傷4例。均為枕部及頂枕部著力所致減速性損傷。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院后昏迷6例，頭痛，嘔吐20例，躁動(dòng)伴有精神癥狀12例，瞳孔改變3例（一側(cè)散大2例，兩側(cè)散大1例）；GCS 3～8分6例，8～12分24例，12～15分16例。所有患者均行頭顱CT檢查，示雙額葉底面、中線旁或額極，見斑點(diǎn)狀或斑片狀高密度出血灶，周圍低密度水腫影，可伴有腦內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯。部分病例側(cè)腦室額角受壓變形，額角間夾角增大，基底池、鞍上池、環(huán)池變小或消失，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。

1.3 治療方法 本組手術(shù)治療15例，采用冠狀雙額骨瓣開顱腦挫傷灶和血腫清除術(shù)。急診手術(shù)4例，非手術(shù)治療組中11例出現(xiàn)病情變化，意識(shí)障礙加深，動(dòng)態(tài)頭顱CT檢查示：6例原腦挫裂傷灶并發(fā)腦內(nèi)血腫形成，5例腦挫裂傷灶變化不明顯，但水腫顯著加重，行手術(shù)治療。31例傷后意識(shí)障礙一直較輕，結(jié)合動(dòng)態(tài)頭顱CT檢查，未見腦內(nèi)血腫形成及嚴(yán)重的腦水腫，采取脫水、補(bǔ)液支持、胃黏膜保護(hù)劑、鎮(zhèn)靜、促醒等保守治療。

2 結(jié)果

按GCS評(píng)分，保守治療組，良好26例，中殘4例，死亡1例（家屬放棄手術(shù)治療）；手術(shù)治療組，良好5例，中殘6例，死亡4例。

3 討論

對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷是枕部著力減速性損傷所致。枕頂部著力時(shí)，頭顱運(yùn)動(dòng)突然停止，腦組織在顱內(nèi)慣性運(yùn)動(dòng)，使額葉底面與前顱窩凸凹不平的骨嵴相對(duì)運(yùn)動(dòng)摩擦導(dǎo)致挫傷［1］。損傷位置多位于前額底部、中線旁及額葉內(nèi)側(cè)面，多伴隨發(fā)生外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦皮層及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷相對(duì)比較輕?；颊叱跗谝庾R(shí)障礙較輕，多表現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸部抵抗等腦膜刺激癥狀，小部分患者表現(xiàn)精神癥狀，多無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。病情具有隱匿性［2］。外傷早期意識(shí)障礙輕，出血量不多，中線結(jié)構(gòu)無移位，臨床上予以保守治療。隨時(shí)間推移出血量逐漸增多，原腦挫傷灶可形成腦內(nèi)血腫，腦水腫持續(xù)加重。雙額葉后部毗鄰下丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)，隨著顱內(nèi)壓的增高，間腦、中腦、橋腦、延髓相繼受壓，形成中央型腦疝［3－4］。病情迅速惡化，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取正確的處理措施，可因中樞性呼吸、循環(huán)功能衰竭，造成患者突然死亡。這部分患者受傷至入院時(shí)間較短，病情不穩(wěn)定，臨床應(yīng)高度重視。嚴(yán)密觀察神志、瞳孔和生命體征變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，觀察腦水腫和遲發(fā)性血腫的進(jìn)展，了解顱內(nèi)壓的變化，準(zhǔn)確掌握患者病情狀況。否則，將錯(cuò)過最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，本組4例患者入院時(shí)昏迷或伴有瞳孔改變，頭顱CT示雙額葉腦挫裂傷嚴(yán)重，行急診手術(shù)治療。其余病例保守治療，在治療過程中是否再手術(shù)治療，不能僅以患者意識(shí)障礙程度，血腫量，中線結(jié)構(gòu)的變化來確定手術(shù)指證；根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和動(dòng)態(tài)CT檢查結(jié)果綜合分析。我們認(rèn)為有下列情況之一者，不管意識(shí)狀況如何，均應(yīng)積極手術(shù)治療：（1）頭痛劇烈、嘔吐頻繁、躁動(dòng)不安是顱內(nèi)壓增高的主要表現(xiàn)，經(jīng)積極脫水治療癥狀無改善，或雖緩解，但隨即又加重；（2）動(dòng)態(tài)CT復(fù)查示：腦挫裂傷灶范圍擴(kuò)大或遲發(fā)血腫形成；雙側(cè)側(cè)腦室形態(tài)變小或消失，鞍上池、環(huán)池、四疊體池及第三腦室變小或消失，雙側(cè)側(cè)腦室前角夾角＞120°并閉塞，均提示有中央型腦疝存在［5］，應(yīng)盡早開顱手術(shù)。根據(jù)患者病情演變進(jìn)程，把握手術(shù)指證，選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，可有效控制繼發(fā)性腦水腫的進(jìn)一步發(fā)展，降低顱內(nèi)壓，減輕高顱內(nèi)壓所致全腦損害，從而降低病死率和致殘率。

對(duì)于雙額葉腦挫裂傷患者，臨床一旦確診，應(yīng)高度重視，以“臨床重型”看待，做好病情變化時(shí)的手術(shù)準(zhǔn)備。在保守治療過程中，密切觀察病情變化，動(dòng)態(tài)頭顱CT復(fù)查，掌握好手術(shù)指證，早期積極手術(shù)治療，可提高患者療效，改善預(yù)后。

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