張玉清 馬云富 王 靜 宋來君 尹 凱

1）河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘 476000 2）鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院 鄭州 450052 3）鄭州大學(xué)一附院輸血科 鄭州 450052 4）鄭州大學(xué)一附院神經(jīng)外科 鄭州 450052 5）鄭州大學(xué)四附院神經(jīng)外科 鄭州 450000

1 資料與方法

1.1 一般資料 鞍區(qū)平滑肌肉瘤7例，男5例，女2例。年齡31～53歲。臨床表現(xiàn)包括頭痛6例，視力下降3例，視野缺損2例，共濟(jì)失調(diào)1例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例。

1.2 輔助檢查 所有患者均行MRI平掃＋增強(qiáng)掃描，腫瘤直徑2.0～4.5cm，平均3.1cm。2例患者行CT平掃，等密度或稍高密度。此外，有4例患者行病毒學(xué)檢測(cè)HIV和EB檢測(cè)均呈陽性。

1.3 治療情況 行手術(shù)切除6例，行活檢＋化療1例，手術(shù)＋放療1例。全部切除1例，行大部切除5例，僅行活檢1例。依據(jù)平滑肌肌動(dòng)蛋白、肌特異性肌纖蛋白及波形蛋白均支持診斷為平滑肌肉瘤。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 術(shù)后短期內(nèi)病情較術(shù)前好轉(zhuǎn)6例，患者術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀加重1例。

2.2 隨訪 病人失訪1例，病人進(jìn)行了4月～8a的隨訪6例，平均26個(gè)月，死亡5例。所有病人均復(fù)發(fā)，最短復(fù)發(fā)時(shí)間2個(gè)月，最長(zhǎng)4個(gè)月，其中1例病人行4次手術(shù)，存活8a。

3 討論

鞍區(qū)平滑肌肉瘤罕見，國(guó)外文獻(xiàn)僅見少數(shù)個(gè)案報(bào)道［1－5］。其起源可能為血管壁的平滑肌、胚胎的剩余組織及血管周圍結(jié)締組織，可能與射線有關(guān)，J.Niwa等曾于1996年首次報(bào)道垂體腺瘤經(jīng)手術(shù)和放療后可轉(zhuǎn)變?yōu)槠交∪饬觥Ｆ錂C(jī)制可能是射線作用于細(xì)胞的DNA、細(xì)胞的微管及膜系統(tǒng)后激活或抑制許多細(xì)胞生物學(xué)反應(yīng)、啟動(dòng)或調(diào)控的信號(hào)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致多種效應(yīng)產(chǎn)生。致細(xì)胞DNA堿基序列的關(guān)鍵位點(diǎn)突變、嵌合或丟失；等位基因的喪失；DNA重排等以致原癌基因活化或抑癌基因失活；基因異常表達(dá)致細(xì)胞生化信息傳輸調(diào)控系統(tǒng)功能失常，從而導(dǎo)致惡性轉(zhuǎn)化的發(fā)生，細(xì)胞異常增生致腫瘤發(fā)生。本院1例其誘因可能為X線放射治療。

此外，HIV、EB 等病毒感染［3－4，6］也可能與該病有關(guān)。HIV病毒感染后患者的T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，CD4＋／CD8＋比值降低，機(jī)體的免疫功能受損，誘發(fā)平滑肌肉瘤。EB病毒感染在人群中十分普遍，它在抗感染過程中存在免疫逃避機(jī)制，其免疫逃避機(jī)制是多樣化的，主要有病毒編碼產(chǎn)物干擾T細(xì)胞免疫應(yīng)答、抑制多種細(xì)胞因子活性以及調(diào)節(jié)體液免疫等方面，導(dǎo)致CD8＋／CD4＋淋巴細(xì)胞比例失衡，在外界環(huán)境和基因共同作用下，EBV可引起平滑肌肉瘤。

在癥狀體征方面包括頭痛、視力下降、視野缺損、共濟(jì)失調(diào)，MRI表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2、混雜T1T2信號(hào)、中間液化壞死、明顯增強(qiáng)。這些表現(xiàn)與鞍區(qū)常見病變?nèi)绱贵w腺瘤、腦膜瘤、脊索瘤、Rathke囊腫等的臨床表現(xiàn)相比并無特異性，以Rathke囊腫為例，因囊腫內(nèi)成分比例不同 MRI表現(xiàn)呈多樣化［7］，囊液中蛋白質(zhì)濃度＜100g／L時(shí)，Rathke囊腫在 MRI上呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)；當(dāng)?shù)鞍诐舛仍?00～170 g／L時(shí)，T1WI、T2WI均為高信號(hào)；當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)濃度＞170g／L時(shí)，TlWI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)，即高蛋白質(zhì)濃度表現(xiàn)為短T1WI弛豫時(shí)間。MRI增強(qiáng)掃面中，實(shí)體部分為增強(qiáng)信號(hào)，也容易診斷為脊索瘤或腦膜瘤。此外，鞍區(qū)平滑肌肉瘤的生長(zhǎng)方式多為侵襲性生長(zhǎng)，侵襲至同側(cè)海綿竇內(nèi)并包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，這些與侵襲性垂體腺瘤極為相似，也易誤診為垂體腺瘤。所以在臨床診斷和影像學(xué)診斷方面，平滑肌肉瘤易被誤診。

平滑肌肉瘤的主要診斷方法為常規(guī)病理學(xué)和免疫組化，主要包括平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、肌特異性肌纖蛋白（MSA）及波形蛋白（Vimention）。其瘤體呈灰白色，多呈不規(guī)則形，質(zhì)較軟，有囊性感，有或沒有包膜，體積大小不一，切面大多呈魚肉狀，可見編織狀紋理，壞死和囊性變。鏡下觀腫瘤細(xì)胞呈梭形，胞漿豐富，大部分紅染，胞核呈桿狀，卵圓及圓形，大小不等，有分裂相，瘤細(xì)胞呈彌漫性分布，間質(zhì)血管較多，部分瘤細(xì)胞有壞死變性。在免疫組化診斷方面，8例都將上述三種標(biāo)記物的表達(dá)作為主要指標(biāo)，且都呈陽性。SMA是一種標(biāo)記平滑肌瘤的蛋白，主要用于診斷平滑肌瘤、血管平滑肌瘤，平滑肌肉瘤以及肌上皮細(xì)胞，屬于診斷平滑肌肉瘤特異性的標(biāo)志物。MSA可標(biāo)記心肌、骨骼肌、平滑肌、血管周細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞，一組研究［8］中 HHF35在平滑肌肉瘤中表達(dá)的陽性率是96%，且大多數(shù)細(xì)胞呈彌漫性強(qiáng)陽性，不同分化程度的腫瘤其陽性強(qiáng)度無顯著性差異。Vimentin，標(biāo)記間葉組織來源的腫瘤，上皮來源的腫瘤不含此蛋白，可用于癌與肉瘤的鑒別，以此可鑒別顱底來源的鼻咽癌。肌酸激酶（CK）、酸性鈣結(jié)合蛋白（S－100）、嗜鉻素 A（CgA）和突觸素（Syn）陰性表達(dá)可幫助鑒別。

鑒別診斷與鞍區(qū)常見病變相鑒別：（1）侵襲性垂體腺瘤有垂體腺瘤的一般內(nèi)分泌癥狀，如肥胖、指端肥大，女性月經(jīng)不規(guī)則，泌乳，男性性欲低下等，腫瘤呈分葉狀，質(zhì)地脆軟，MRI表現(xiàn)為等T1等T2信號(hào)或等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，形態(tài)較規(guī)則，鞍窩擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞少見，常規(guī)病理學(xué)即可診斷。（2）脊索瘤：大體觀切面呈分葉狀、灰白色、黏液樣、質(zhì)地軟、易碎，相鄰骨質(zhì)破壞及鈣化。鏡下瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)含數(shù)量大小不一的囊泡，是細(xì)胞呈泡沫狀或印戒狀。免疫組化中CK陽性表達(dá)率為100%，EMA的陽線表達(dá)率為47%。（3）鼻咽癌鞍區(qū)的鼻咽癌多為轉(zhuǎn)移性腫瘤，有鼻咽部原發(fā)病灶，通過常規(guī)病理學(xué)即可鑒別，波形蛋白可幫助鑒別。此外還應(yīng)與平滑肌瘤相鑒別，在形態(tài)學(xué)上兩者極難區(qū)別，鏡下見瘤細(xì)胞中存在細(xì)胞異型性，有病理性核分裂象及壞死灶，則可診斷為平滑肌肉瘤。

所有病例均采取手術(shù)切除為主要治療手段，其中1例因切除困難只行活檢，余病例術(shù)中都予以大部切除，此部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、丘腦、海綿竇匯集于此，且多為侵襲性生長(zhǎng)，全部切除難度極大，手術(shù)目的主要為局部控制，減輕其占位效應(yīng)，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，必要時(shí)可多次手術(shù)，一定意義上可延長(zhǎng)生存時(shí)間。

預(yù)后極差，極易復(fù)發(fā)，1例病人2個(gè)月復(fù)查即發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)且較術(shù)前明顯增大，生存期最短為4個(gè)月，最長(zhǎng)為8a，平均26個(gè)月。

總之，鞍區(qū)平滑肌肉瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診，治療方法單一，極易復(fù)發(fā)，預(yù)后極差，生存期時(shí)間不等。且因此病罕見，無大宗病例報(bào)道，故對(duì)其預(yù)后難以評(píng)估。本例為國(guó)內(nèi)首次報(bào)道，故對(duì)垂體腺瘤術(shù)后給予放療后應(yīng)考慮到此病的可能。

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