崔文海 姜慶賀 張波

急性重癥胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合治療臨床分析

崔文海①姜慶賀①張波①

目的：探討重癥急性胰腺炎的早期診斷及合適的治療方法。方法：總結(jié)1997年10月-2011年11月收治的31例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料。對重癥急性胰腺炎的早期臨床癥狀、體征、處理方法及造成死亡的原因進(jìn)行分析。結(jié)果：31例均進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，治愈28例，死亡3例。致死原因?yàn)橐券浐投嗥鞴俟δ苷系K綜合征。胰瘺和胰腺假性囊腫是主要的并發(fā)癥。結(jié)論：對SAP早期患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西醫(yī)治療具有優(yōu)勢。

重癥急性胰腺炎； 早期診斷； 中西醫(yī)結(jié)合

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床上常見的一種急腹癥，起病急，進(jìn)展快，臨床病理變化復(fù)雜，早期即可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和 多 器 官 衰 竭(multiple organ failure，MOF)，病死率高達(dá)20%～30%[1]。因此，盡早對重癥急性胰腺炎做出診斷，選擇合理治療方法，以提高治愈率。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療SAP療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療[2]。筆者所在醫(yī)院1997年10月-2011年11月共收治重癥急性胰腺炎31例，現(xiàn)將診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，男26例，女5例；年齡16～72歲，平均年齡42.6歲。按照中華外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組提出的《重癥急性胰腺炎診治草案》中SAP臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，SAP的APACHEⅡ評分8～20分，平均12.8分；Balthazar CT分級：3分4例，4分18例，6分9例；嚴(yán)重度分級：Ⅰ級無臟器功能障礙者6例，Ⅱ級有臟器功能障礙者25例。致病原因：酒精性11例，膽源性10例，暴食飽餐性6例，逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)術(shù)后4例。

1.2 診斷 本組確診29例，誤診2例。1例誤診為急性結(jié)石性膽囊炎行手術(shù)治療，術(shù)后腹痛劇烈并肩背部疼痛加重，引流液淀粉酶顯著升高，于術(shù)后24 h再次手術(shù)，予以胰周置管徹底引流后治愈。另1例誤診急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，術(shù)后患者腹痛加重并向肩背部放射，血、尿淀粉酶異常升高，于術(shù)后48 h再次手術(shù)，予以胰周引流術(shù)，結(jié)果發(fā)生腹腔膿腫并胰腺假性囊腫形成。

1.3 治療 治療首先禁食水，持續(xù)胃腸減壓，吸氧，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)平衡，抑制胰腺外分泌，改善全身及胰腺微循環(huán)，全胃腸外營養(yǎng)支持及應(yīng)用廣譜抗生素，密切觀察血液流變學(xué)及心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能的變化。在此基礎(chǔ)上加用中藥治療，以復(fù)方大承氣湯為主：大黃30 g，厚樸10 g，炒萊菔子10 g，枳殼10 g，桃仁20 g，赤芍10 g，芒硝20 g，水煎250 ml，經(jīng)胃管注入，2次/d。如病情好轉(zhuǎn)不明顯，再以此湯劑灌腸，2次/d，病情好轉(zhuǎn)后給予活血、補(bǔ)氣、養(yǎng)血為主的中藥口服。芒硝100～200 g裝入純棉布袋中，敷于左中上腹，每12小時(shí)更換1次，7 d為一療程，連用2～3個(gè)療程。如患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，立即手術(shù)，行胰腺被膜切開、胰腺壞死組織清除、腹腔置管沖洗引流術(shù)。本組保守治療治愈26例，手術(shù)5例。

2 結(jié)果

本組治愈28例，死亡3例。2例均死于多器官功能衰竭；1例因胰瘺致感染，腹腔反復(fù)出血死亡。本組發(fā)生胰瘺8例，保守治療治愈6例，2例分別于術(shù)后6個(gè)月手術(shù)，行瘺管-胃、瘺管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治愈。胰腺假性囊腫3例，于術(shù)后6個(gè)月經(jīng)二期手術(shù)囊腫內(nèi)引流治愈。腹腔膿腫3例，腸梗阻5例，切口裂開2例，多器官功能衰竭2例。

3 討論

3.1 診斷 重癥急性胰腺炎(SAP)的診治非常復(fù)雜，容易誤診和漏診，主要由于以下原因所致：(1)胰腺解剖位置位于腹膜后，有胃和十二指腸等臟器覆蓋，炎癥早期癥狀和體征不典型。(2)常合并其他臟器疾病，使胰腺炎癥狀被掩蓋，混淆診斷，延誤治療。(3)患者就診時(shí)臨床醫(yī)生檢查不全面，忽略血、尿淀粉酶檢查。(4)腹部 B超檢查簡單易行，并可重復(fù)進(jìn)行，但易受胃腸內(nèi)氣體的干擾而影響診斷，CT檢查對胰腺炎的診斷較B超檢查更有意義，但在病情早起臨床醫(yī)生一般忽視CT的采用。

本組誤診2例，教訓(xùn)深刻。因此，出現(xiàn)下列情況者應(yīng)考慮SAP的可能。(1)上腹部疼痛病史，尤其是左上腹部疼痛伴肩背部放射痛。(2)動態(tài)監(jiān)測血、尿、腹腔滲液淀粉酶持續(xù)升高，尤其是腹腔液淀粉酶明顯高于血、尿淀粉酶時(shí)，應(yīng)警惕主胰管斷裂可能。本組腹腔穿刺液淀粉酶陽性14例，其中2例出現(xiàn)高血性淀粉酶而提示SAP。(3)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)腎前筋膜增厚、局部呈彌漫性胰腺腫大伴CT值降低，胰周水腫或液體積聚，應(yīng)考慮SAP可能。(4)有腹部包塊，偶見腰脅部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)。(5)并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于1.87 mmol/L(7.5 mg/dl)。(6)腹腔鏡檢查網(wǎng)膜或腸系膜有脂肪壞死皂化斑。對上腹部疼痛的患者，要考慮SAP的可能，應(yīng)常規(guī)動態(tài)監(jiān)測血清淀粉酶，盡快行上腹部B超或CT檢查，有助于確診SAP。

3.2 治療 由于SAP早期發(fā)生胰腺壞死、胰液外溢、胰酶引起自體消化，一方面，腸道功能衰竭使腸管麻痹，腸壁通透性增高，腸道細(xì)菌移位，全身和胰腺壞死組織繼發(fā)感染；另一方面，腸道釋放大量的細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)，激活一系列細(xì)胞因子，誘發(fā)“瀑布效應(yīng)”[4-5]，對機(jī)體造成“第二次打擊”，引發(fā)MOF[6]。實(shí)踐證明，早期手術(shù)不但不能減少并發(fā)癥，反而增加死亡率[7]。因此，本組對確診SAP患者治療傾向于早期非手術(shù)治療，嚴(yán)格掌握早期手術(shù)指征，盡量避免或不在早期進(jìn)行手術(shù)。禁飲禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抗生素、抑制胰酶分泌、營養(yǎng)支持、改善胰腺微循環(huán)等非手術(shù)治療在早期SAP的治療中得到廣泛應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上結(jié)合中藥治療。中醫(yī)認(rèn)為，急性胰腺炎屬“脾心痛”、“胃心痛”、“厥心痛”等病證范疇，其病機(jī)主要是中焦?jié)駸崽N(yùn)阻，氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛。本病治療核心在于“六腑以通為用”，“通則不痛”。采用以“大黃、芒硝”等通里攻下、祛瘀通便中藥為主，配伍活血化瘀、理氣止痛、清熱解毒利濕等功用的中藥，能抑制細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和活性，拮抗內(nèi)毒素，控制全身炎癥反應(yīng)、減輕器官組織的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等[8]，且有激活和恢復(fù)腸道功能和減少腸道細(xì)菌移位的作用，減少感染的發(fā)生。本組患者均采用中西醫(yī)結(jié)合治療，并以芒硝100～200 g裝入純棉布袋中敷于左中上腹，每12 h更換1次，保守治愈26例。

對病情危急、中西醫(yī)結(jié)合治療無效合并休克患者，不要盲目保守治療，盡早行剖腹探查術(shù)有助于診治。手術(shù)強(qiáng)調(diào)壞死的胰腺組織清除重要性和徹底性，胰周引流的充分性。術(shù)中探查要全面、仔細(xì)、敏捷、準(zhǔn)確，不應(yīng)滿足于對一個(gè)部位的診斷而忽略對其他部位的探查。凡有如下情況者應(yīng)仔細(xì)探查胰腺：(1)腹腔內(nèi)有血性液或棕色液體，來自小網(wǎng)膜腔者。(2)網(wǎng)膜或系膜脂肪壞死皂化斑。(3)腹膜后胰周水腫或膿腫者。此外，良好的麻醉和腹肌松弛，有利于術(shù)中探查，減少漏診率。手術(shù)原則是清除壞死胰腺組織，充分引流。引流管放置時(shí)間要足夠長，多使用雙腔管和閉式負(fù)壓引流管。本組手術(shù)5例，術(shù)后1例發(fā)生胰瘺，胰腺周圍膿腫，行二次手術(shù)徹底清創(chuàng)引流痊愈。合并十二指腸瘺行十二指腸曠置術(shù)，避免食物通過十二指腸，減少胃液和胰液的分泌。無論采用何種術(shù)式，充分有效的腹腔和胰周間隙引流，胰管內(nèi)置入支架管經(jīng)空腸引出體外，可降低胰瘺的發(fā)生率。筆者體會，胰管內(nèi)支架管術(shù)后2周左右拔除，空腸留置營養(yǎng)管待患者進(jìn)食，確定無胰瘺發(fā)生后可拔管。術(shù)式以胰腺壞死組織清除加外引流。術(shù)后應(yīng)用生長抑素和生長激素能減少胰液分泌，防治胰瘺，尤其應(yīng)用烏司他丁有助于預(yù)防多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.071

①兗礦集團(tuán)有限公司第三醫(yī)院 山東 濟(jì)寧 272072

崔文海

2012-04-09) (本文編輯：李靜)