王明亮

腹內(nèi)疝16例的臨床分析

王明亮①

目的：探討腹內(nèi)疝的診治難點(diǎn)及體會。方法：回顧性分析本院2000-2011年收治的16例腹內(nèi)疝的臨床資料。結(jié)果：全部經(jīng)手術(shù)證實(shí)診斷，治療后痊愈。結(jié)論：腹內(nèi)疝為外科少見疾病，需要高度重視以減少腸絞窄的發(fā)生。

疝； 腹部； 診斷； 治療

腹內(nèi)疝是外科少見病，臨床所見的腹內(nèi)疝多以腸梗阻為主要表現(xiàn)，手術(shù)前診斷困難，容易導(dǎo)致腸絞窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本院2000-2011年收治的經(jīng)手術(shù)證實(shí)腹內(nèi)疝16例，

現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例，男7例，女9例；年齡16～65歲，

平均48歲。既往有手術(shù)史6例，其中胃部手術(shù)2例，小腸手術(shù)1例，結(jié)直腸手術(shù)3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 全部16例均有腸梗阻的臨床表現(xiàn)，有程度不等的腹痛、腹脹、嘔吐和肛門停止排氣、排便癥狀，臨床診斷為腸梗阻。其中有4例既往有反復(fù)發(fā)作病史。X線腹部平片檢查診斷為腸梗阻表現(xiàn)16例，B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張及蠕動增強(qiáng)12例，腹腔積液8例。手術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)明顯腸絞窄表現(xiàn)6例。

1.3 治療 全部病例均行非手術(shù)保守治療，無效后行手術(shù)治療；發(fā)病至手術(shù)治療時間為30 h～6 d，平均63 h；手術(shù)前疑似腹內(nèi)疝5例。均行剖腹探查術(shù)確定診斷，疝入物均為小腸。其中7例出現(xiàn)腸絞窄表現(xiàn)，有手術(shù)史3例、無手術(shù)史4例，均行腸切除術(shù)。手術(shù)后圍手術(shù)期病例4例中3例出現(xiàn)腸絞窄，其中1例發(fā)生于畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)后橫結(jié)腸系膜裂孔疝，1例發(fā)生于畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)結(jié)腸前吻合術(shù)后吻合口后疝，1例發(fā)生于直腸癌切除術(shù)后盆腹膜裂隙疝，行疝復(fù)位后關(guān)閉相應(yīng)裂隙區(qū)。手術(shù)后病例2例為網(wǎng)膜粘連形成腹內(nèi)裂孔而致腹內(nèi)疝。無手術(shù)史者10例，包括十二指腸旁疝1例，橫結(jié)腸系膜疝1例，小腸系膜疝1例，盲腸周圍疝2例，乙狀結(jié)腸周圍疝2例，闊韌帶疝1例，大網(wǎng)膜裂孔疝2例，行疝復(fù)位加關(guān)閉裂孔或隱窩。其中4例出現(xiàn)腸絞窄行腸切除。

2 結(jié)果

本組16例均經(jīng)手術(shù)確診及治療，全部治愈。無死亡病例，術(shù)后并發(fā)切口感染3例，肺部感染1例。住院時間12～28 d，平均14 d。

3 討論

腹內(nèi)臟器通過腹腔內(nèi)正常或異?？紫兑莆黄x原來的位置，形成隱匿于體內(nèi)的異常突起，稱為腹內(nèi)疝。根據(jù)疝的結(jié)構(gòu)按有無疝囊分為真疝和假疝。也可以根據(jù)發(fā)生原因?qū)⒏箖?nèi)疝分為先天性疝和后天性疝。臨床所見腹內(nèi)疝多以腸梗阻為主要表現(xiàn)，本組16例均以腸梗阻癥狀為主要表現(xiàn)。腹內(nèi)疝為少見病，文獻(xiàn)報(bào)道腹內(nèi)疝的發(fā)病率約為0.2%～0.9%[1]，占腸梗阻總數(shù)2%左右[2]。早期診斷困難，病情緊急，發(fā)展迅速，容易導(dǎo)致腸絞窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)引起外科醫(yī)生的高度重視。

腹內(nèi)疝的發(fā)病原因多由于先天性隱窩或系膜裂孔所致。其診斷困難，容易出現(xiàn)腸絞窄。腹內(nèi)疝的腸管多往腹膜后隱窩等腹腔的隱匿部位疝入，表面為正常腸管覆蓋，早期的腹部體征往往并不明顯。所致的腸梗阻主要為閉袢性，不一定具備典型的痛、吐、脹、閉的腸梗阻癥狀。等到出現(xiàn)明顯腹膜炎體征甚至出現(xiàn)血性腹水的時候，已經(jīng)失去最佳的手術(shù)治療時機(jī)。因此，對于早期腸梗阻患者應(yīng)密切觀察和仔細(xì)體檢，尤其是對于自覺癥狀突出而體征輕微或不典型者，應(yīng)考慮到腹內(nèi)疝的可能，并采取積極的檢查手段進(jìn)行排查。

從本組資料分析，先天性腹內(nèi)疝5例出現(xiàn)了腸管血運(yùn)障礙。究其原因，對于無明顯誘因引起的腸梗阻，以非手術(shù)治療為主，動態(tài)影像學(xué)檢查及體格檢查，發(fā)現(xiàn)有腸絞窄趨向時手術(shù)治療。但此類腹內(nèi)疝多位于后腹膜，具備完整的疝囊包裹，即使已經(jīng)出現(xiàn)腸絞窄癥狀，炎癥不容易在腹腔擴(kuò)散，前腹膜刺激征表現(xiàn)較輕，所以通常表現(xiàn)為劇烈而難以緩解的腹痛，且位置相對固定而局部體征較輕，通常表現(xiàn)為疝囊所在位置局部深壓痛，腹脹可能并不嚴(yán)重。影像學(xué)動態(tài)檢查(腹部立位X線)僅在腹部一相對固定位置可見充氣腸袢及短小液平，且病程進(jìn)展其加重不明顯，影像學(xué)診斷“不排除腸梗阻”，臨床上容易造成低估其病情嚴(yán)重程度，錯過了搶救腸管血運(yùn)的寶貴時間，值得引起注意。既往有發(fā)作史4例，依據(jù)病情分析判斷病情發(fā)作時腹痛往往明顯，腹部體征相對較輕，且腹痛位置相對固定結(jié)合影像學(xué)檢查疑似腹內(nèi)疝可能，及時行手術(shù)治療確定診斷，避免腸管血運(yùn)障礙發(fā)生。

后天性腹內(nèi)疝以圍手術(shù)期出現(xiàn)的腹內(nèi)疝診治十分困難。本組4例均存在誤診和手術(shù)時機(jī)延遲情況，導(dǎo)致3例出現(xiàn)腸絞窄。分析原因，手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)過程操作欠規(guī)范或失誤有關(guān)，遺留下潛在的間隙，給腹內(nèi)疝的發(fā)生留下潛在因素，影響醫(yī)生的臨床決策，導(dǎo)致手術(shù)時機(jī)的延誤。另外，手術(shù)后多種常見并發(fā)癥及術(shù)后存在腹腔炎癥、切口疼痛、腸功能麻痹等混雜在一起，也考驗(yàn)醫(yī)生對病情的認(rèn)知和判斷能力。醫(yī)源性腹內(nèi)疝主要原因是由于手術(shù)操作引起，首要是預(yù)防其發(fā)生，而且也是完全可以預(yù)防的。預(yù)防的重要手段是手術(shù)時要時刻注意關(guān)閉一切因手術(shù)而導(dǎo)致的裂孔及腔隙，消除腹內(nèi)疝發(fā)生的基礎(chǔ)。同時，也應(yīng)盡量避免有張力縫合造成因張力過高而導(dǎo)致撕裂，形成潛在的腹膜裂孔或間隙，給腹內(nèi)疝形成創(chuàng)造條件。另外，手術(shù)后網(wǎng)膜與手術(shù)切口間形成粘連所致與腹壁間形成的裂隙也是造成腹內(nèi)疝的原因。本組2例手術(shù)證實(shí)因網(wǎng)膜與腹壁粘連而導(dǎo)致腹內(nèi)疝形成，且腹部出現(xiàn)局限性包塊及時手術(shù)而避免腸絞窄癥狀。

腹內(nèi)疝的影像學(xué)特征雖然缺乏特異性，但對腹內(nèi)疝的診斷仍然有著重要意義。腹部立位X線檢查雖然是診斷腸梗阻的重要方法，對明確腹內(nèi)疝的病因比較困難，如果多次檢查在同一部位孤立的腸襻積氣、積液則具有一定的提示意義。但并非所有的腹內(nèi)疝具備的表現(xiàn)，且出現(xiàn)此征象時往往可能已經(jīng)出現(xiàn)腸較窄表現(xiàn)。超聲波檢查對腹內(nèi)疝引起的腸梗阻為小腸梗阻，表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張，蠕動增強(qiáng)，擴(kuò)張與非擴(kuò)張腸管間有過渡區(qū)，小腸堆積成團(tuán)并受壓征象。

腹內(nèi)疝的治療原則在于早期診斷和早期治療。因此，對于疑似腹內(nèi)疝存在的情況下，應(yīng)積極手術(shù)探查，避免因嵌頓造成腸管血運(yùn)功能障礙，導(dǎo)致腸絞窄的發(fā)生。手術(shù)中疝內(nèi)容物還納困難時可考慮行腸減壓降低疝入腸管張力，其疝環(huán)處多有重要血管走形，分離注意切勿損傷。對已經(jīng)出現(xiàn)腸管血運(yùn)功能障礙行腸切除應(yīng)仔細(xì)甄別交界處的腸管活性，盡量避免短腸綜合征的發(fā)生。根據(jù)造成腹內(nèi)疝的不同病因進(jìn)行相應(yīng)的疝環(huán)處理以減少其再次發(fā)生的可能。

腹內(nèi)疝是臨床少見疾患，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜而難以在術(shù)前明確診斷，但亦并非完全無跡可尋。重視腹內(nèi)疝在腸梗阻鑒別診斷中的地位，加深對腹內(nèi)疝臨床特征的認(rèn)識是提高其術(shù)前診斷率的關(guān)鍵所在。影像學(xué)檢查的主要目的是明確腹內(nèi)疝的存在，不是其具體類型。在臨床工作中最重要的是要考慮到腹內(nèi)疝的可能，無手術(shù)史，無明顯其他疾病誘因的腸梗阻一定要考慮腹內(nèi)疝的可能。癥狀顯著，劇烈腹痛，而體征較輕不相符者，局部壓痛固定者；很早出現(xiàn)腸絞窄征象；局部有腸襻樣包塊者。一旦確定診斷應(yīng)立即手術(shù)。無明確原因引起的機(jī)械性腸梗阻，應(yīng)采取積極的治療態(tài)度，非手術(shù)治療時間不宜過長，一般觀察12 h癥狀無緩解應(yīng)考慮手術(shù)探查。圍手術(shù)期腹內(nèi)疝診斷確實(shí)困難，重視手術(shù)操作過程，重點(diǎn)進(jìn)行預(yù)防。發(fā)生圍手術(shù)期腸梗阻時，要充分回想手術(shù)過程，了解有無腹內(nèi)疝發(fā)生的基礎(chǔ)，避免遺漏腹內(nèi)疝的可能。

[1] 童仕倫，王琦.腹內(nèi)疝的診斷和治療[J].腹部外科，2009，22(3)：141-142.

[2] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1078-1080.

Clinical Analysis of 16 Cases of Internal Abdominal Hernia

WANG Ming-liang

Objective：To explore the difficult and experience in diagnosis and treatment of internal abdominal hernia. Method：A retrospectively analysis on clinical records of 16 cases internal abdominal hernia from 2000 to 2011 was performed. Result：All cases of internal abdominal hernia were confirmed by surgically and cured after surgical treatment. Conclusion：Internal abdominal hernia is a rare disease， but it is necessary to attach great importance to reduce the occurrence of intestinal strangulation.

Hernia； Abdominal; Diagnosis; Therapy

Jili Hospital of Luoyang， Luoyang 471012，China

Medical Innovation of China，2012，9(23)：105-106

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.069

①河南省洛陽市吉利醫(yī)院 河南 洛陽 471012

王明亮

2012-03-12) (本文編輯：車艷)