劉春禮 關(guān) 琦 侯明杰 劉旭輝 樊素琴 李 虹 趙清霞 孫 燕 何 云

鄭州市第六人民醫(yī)院感染一科 鄭州 450015

艾滋病 （acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起。自1981年被發(fā)現(xiàn)至今，AIDS在全球廣為流行，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大問(wèn)題。HIV除具有親淋巴性以外，尚有親和神經(jīng)性的特點(diǎn)，70%～80%的AIDS患者可伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變［1］，其中7%～20%為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)［2］。且合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變多病變復(fù)雜，病情重，病死率高。目前國(guó)內(nèi)AIDS發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，現(xiàn)將我院2009－01—2010－08收治128例艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的AIDS病例資料進(jìn)行總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009－01—2010－08我院共接受艾滋病住院患者903例，艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者128例，發(fā)病率14.18%。128例艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變患者均來(lái)自河南省內(nèi)不同地區(qū)，男75例，女53例，年齡7.5～82歲；農(nóng)民82例，干部3例，個(gè)體7例，學(xué)生6例，工人5例，退休者5例，無(wú)業(yè)者20例。HIV感染方式：32例輸血感染，44例有償獻(xiàn)血感染，16例性傳播感染，3例通過(guò)母嬰傳播，31例感染途徑不明；尚有1例手術(shù)和1例修牙齒（自述）；血液途徑傳播占59.37%（76／128）。

1.2 研究方法 全部病例抗HIV初篩試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)蛋白印跡法抗體確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性。艾滋病診斷符合我國(guó)2005年制訂的艾滋病診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷依據(jù)：患者有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、頸部抵抗等臨床表現(xiàn)中一項(xiàng)或多項(xiàng)，結(jié)合顱腦CT／MRI，以及腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）檢查、外周血檢查等輔助檢查進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2.1 HAART治療情況 入院前已經(jīng)開始高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）者73例，占57.03%，HAART時(shí)間最短者1周，最長(zhǎng)者5a余。

2.2 臨床特點(diǎn) 發(fā)病來(lái)院首次就診時(shí)間最短5d，最長(zhǎng)2a余，其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀就診者72例，發(fā)病率7.97%。所有患者均有不同程度乏力、納差，其他主要癥狀體征包括發(fā)熱87例（67.97%），頭痛82例（64.06%），口腔白斑、潰瘍者75例（58.59%），頸部抵抗66例（51.56%），伴隨嘔吐者61例（47.65%），明顯體質(zhì)量下降57例（44.53%），意識(shí)障礙51例（39.84%）；因眼底視乳頭水腫致視力下降、視物模糊45例（35.15%），咳嗽39例（30.47%），抽搐33例（25.78%），大、小便失禁31例（24.22%），伴隨肢體活動(dòng)受限者23例（17.97%），不同程度煩躁者21例（16.41%）。不同程度癡呆者25例（19.53%），包括反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、智力障礙、行為異常等；其他尚有吞咽困難、吞咽時(shí)胸骨后疼痛、肢體感覺(jué)異常等。

2.3 主要并發(fā)癥 除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變外，多數(shù)患者有其他并發(fā)癥，128例中HCV感染67例（52.34%）；口腔真菌感染62例（48.44%）；48例并發(fā)肺部感染，31例進(jìn)行胃鏡檢查證實(shí)均存在不同程度的胃部病變（胃炎、胃潰瘍等），占24.22%；29例并發(fā)肺結(jié)核或肺外結(jié)核，占22.66%；高血壓23例（17.97%）；HBV 感染22例（17.19%）。肺孢子菌肺炎18例 （14.06%）；鼻竇 炎17例（13.28%），糖尿病9例（7.03%）。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.4.1 血常規(guī)檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（4～10）×109個(gè)／L 48例（37.50%），＞10×109個(gè)／L 者52例（40.63%），＜4×109個(gè)／L者28例（21.88%）。

2.4.2 腦脊液檢查：128例患者腰椎穿刺檢查：顱內(nèi)壓升高＞200mmH2O者58例（45.31%），其中＞600mmH2O者41例。CSF常規(guī)生化檢查：完全正常者39例（30.47%）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者47例（36.72%）；蛋白質(zhì)升高＞0.45g／L者86例（67.19%），最高5.33g／L；葡萄糖低于2.5mmol／L者61例（47.66%），最低為0.05mmo1／L，正常者67例（52.34%）；氯化物降低者53例（41.41%）；ADA 升高者55例（42.97%）。CSF病原學(xué)檢查：隱球菌抗原陽(yáng)性32例（25.00%），涂片墨汁染色找到新型隱球菌28例（21.88%），CSF培養(yǎng)出新型隱球菌19例（14.84%），其他真菌2例（1.56%）。TB－DNA陽(yáng)性7例（5.47%）。

2.4.3 免疫功能檢測(cè)：所有患者均進(jìn)行T細(xì)胞亞群檢測(cè)，其中CD4最低5／mm3，最高者362／mm3；＜200／mm3107例，占83.59%，其中＜100／mm3者88例（68.75%）；＞200／mm3者21例，占16.41%。

2.4.4 顱腦CT、MRI檢查：所有患者均行顱腦CT、MR1檢查，28例顱腦CT、MRI未見(jiàn)明顯異常，占21.88%；頭顱CT、MRI檢查主要表現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)占位性病灶者22例（17.19%），腦水腫52例（40.63%），HIV 相關(guān)性腦病30例（23.44%）；鼻竇炎17例（13.28%），腦池、腦室擴(kuò)大12例（9.38%），腦積水1例，腦白質(zhì)脫髓鞘3例（2.34%），進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病4例（3.13%），其他腦白質(zhì)病變7例（5.47%）；腦萎縮9例（7.03%），腦梗死7例（5.47%）；脊髓MRI提示脊髓病變者4例；同時(shí)合并2種以上中樞神經(jīng)系聽(tīng)病變者46例（占35.94%）。

2.4.5 治療與轉(zhuǎn)歸：128例患者入院后經(jīng)完善各種檢查，早期明確診斷，進(jìn)行綜合治療，療程3周～6月。好轉(zhuǎn)90例（70.31%），惡化自動(dòng)出院者21例；住院期間死亡17例（13.28%）。大多數(shù)死亡者為多重感染，且CD4低于100／mm3。

3 討論

艾滋病是由于HIV感染引起、以T淋巴細(xì)胞受損為主要特征的細(xì)胞免疫功能不全性疾病。HIV感染人體后破壞人體免疫功能，造成人體內(nèi)CD4T淋巴細(xì)胞減少破壞，免疫力嚴(yán)重缺陷，易感染各種機(jī)會(huì)性感染性疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是艾滋病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組資料顯示艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者發(fā)病率14.18%。而以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀的發(fā)病率7.97%，與文獻(xiàn)資料7%～20%為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)［2］相符，而略低于10%～20%的艾滋病患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀［4］的文獻(xiàn)資料，說(shuō)明HIV合并CNS病變復(fù)雜多變，不同地域差別很大。HIV具有親淋巴細(xì)胞和親神經(jīng)細(xì)胞的特點(diǎn)［5］，現(xiàn)在已從AIDS患者CSF、腦活檢組織、脊髓和周圍神經(jīng)中分離出HIV［6］。進(jìn)一步說(shuō)明感染HIV能通過(guò)血腦屏障，有可能成為HIV在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的儲(chǔ)藏庫(kù)，成為HAART不能完全殺滅人體內(nèi)HIV的原因之一。

在HIV合并早期癡呆的患者可能無(wú)任何臨床癥狀，隨著病情進(jìn)展到AIDS的發(fā)展過(guò)程中，則可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的表現(xiàn)。本組患者大多為AIDS晚期，有19.53%的患者出現(xiàn)不同程度癡呆，包括反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、智力障礙、精神行為異常等；AIDS合并癡呆的早期癥狀隱匿，需經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)醫(yī)生協(xié)助診斷，隨著病情進(jìn)展，癡呆癥狀可不斷加重。目前對(duì)AIDS相關(guān)癡呆尚無(wú)特效的治療手段，尤其到疾病晚期，合并多種機(jī)會(huì)性感染會(huì)加速癡呆的進(jìn)展，使病情很快加重。

HIV相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變復(fù)雜多變，可由HIV直接侵犯神經(jīng)所致的HIV腦病，以及CNS的各種機(jī)會(huì)性感染、腦血管疾病、原發(fā)或轉(zhuǎn)移的腫瘤等。本組資料顯示，HIV合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中各種感染性疾病總和占50%以上，包括真菌性、結(jié)核性、寄生蟲性、病毒性等；能夠查出病原而確診者僅33.59%（43／128）；其中合并新型隱球菌性腦膜炎占26.56%，為各種CNS病變之首。值得注意的是新型隱球菌腦膜炎可以急性或亞急性、慢性起病，治療療程長(zhǎng)，病死率高，診斷有賴于腰椎穿刺查腦脊液病原學(xué)；適時(shí)早期加用抗HIV藥物可以縮短抗真菌治療療程、提高治愈率。其他如HIV相關(guān)性腦病、腦萎縮、腦梗死等都是CNS病變的重要表現(xiàn)形式。對(duì)HIV合并CNS病變患者進(jìn)一步行顱腦CT、MRI檢查是必要的，尤其是HIV相關(guān)性病變、腦白質(zhì)病變、弓形蟲腦病等上需要增強(qiáng)掃描。HIV合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可以不同組合形式同時(shí)存在，同一臨床表現(xiàn)、同一神經(jīng)系統(tǒng)病變也可能由不同病因引起［7］。本文顯示同時(shí)合并2種以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者占35.94%，成為HIV合并CNS病變的診斷、治療困難、預(yù)后差、致殘率和病死率高的重要因素之一。

隨著HIV感染后疾病的進(jìn)展，患者CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降，當(dāng)CD4降至200／mm3以下時(shí)，人體免疫功能嚴(yán)重缺陷，隨時(shí)可以發(fā)生各種致死性機(jī)會(huì)性感染。本組所有患者均進(jìn)行 T細(xì)胞亞群檢測(cè)，其中CD4＜200／mm3占83.59%，68.75%的患者 CD4＜100／mm3者。提示 HIV 并發(fā)中樞神系統(tǒng)病變與CD4T淋巴細(xì)胞明顯減少有關(guān)，CD4T淋巴細(xì)胞越低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)病率越高，患者病死率越高。對(duì)于HIV相關(guān)性腦病、進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病、腦萎縮等尚無(wú)特殊治療，目前HAART是AIDS唯一有效的治療方法，能夠有效抑制HIV復(fù)制，重建機(jī)體免疫功能，顯著改善患者預(yù)后［8］。而本文顯示有42.97%的患者尚未進(jìn)行HAART，況且許多患者加用HAART藥物在1月以內(nèi)，免疫功能尚未恢復(fù)或出現(xiàn)免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）未能及時(shí)正確處理，病情加重。在對(duì)患者進(jìn)行HAART時(shí)要充分考慮到藥物對(duì)腦膜的通透性、有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等，如拉米夫定片、齊多夫定片、克力芝等，可以增強(qiáng)療效，改善預(yù)后，降低病死率。

綜上所述，艾滋病累及神經(jīng)系統(tǒng)的部位及表現(xiàn)形式多樣，同時(shí)出現(xiàn)多種病變，一旦發(fā)生常有致命危險(xiǎn)。本組資料顯示病死率13.28%，加上部分患者因病情加重等原因放棄治療，所以病死率可能會(huì)更高。許多臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，加之AIDS合并多系統(tǒng)混合感染的存在，常掩蓋病情，從而造成誤診、漏診等。在臨床工作中，應(yīng)提高警惕，注意篩查。對(duì)AIDS患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀時(shí)，做到早期診斷、及時(shí)正確治療，適時(shí)加用抗HIV藥物，提高診療效果，降低病死率。

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