● 吳松華

伍炳彩是江西中醫(yī)學(xué)院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，全國第三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師［1］。伍老學(xué)驗(yàn)俱豐，擅治內(nèi)、婦、兒科疑難雜癥，筆者有幸?guī)煆奈槔献\數(shù)月，深受教誨、獲益非淺，在此試將伍老運(yùn)用溫膽湯合小陷胸湯化裁異病同治的驗(yàn)案略舉幾例，以饗讀者。

1 不寐案

劉某，男，35歲，夜寐不安4月余，訴每晚僅能睡1～2小時(shí)，其余時(shí)間輾轉(zhuǎn)難眠，經(jīng)中西藥治療，收效不佳?？滔?頭昏頭重，胸悶不舒，口苦納呆，食后噯氣，痰多略黃，大便成形，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。診斷:不寐，痰熱內(nèi)擾型，治宜化痰清熱安神，方用溫膽湯合小陷胸湯加三七、琥珀。處方:法半夏 10g，云苓 15g，陳皮10g，枳實(shí) 20g，竹茹 15g，甘草 6g，黃連6g，全瓜蔞15g，三七末3g(沖服)，琥珀末3g(沖服)。5劑后復(fù)診:能睡5小時(shí)以上，余癥減輕，精神振奮，守方調(diào)枳實(shí)、竹茹用量均為10g，囑其調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合，再予7劑，三診:諸癥緩解，睡眠正常。

按 不寐亦稱失眠。西醫(yī)對于失眠癥患者絕大部分選用苯二氮卓類藥物，但該類藥物對失眠癥患者效果并不理想［2］。中醫(yī)認(rèn)為不寐的原因很多，但總是與心脾肝腎及陰血不足有關(guān)［3］。故前醫(yī)多從益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎著手。但本例不寐并非虛證，而是痰熱內(nèi)擾的實(shí)證，因頭重、胸悶、口苦、納呆、痰黃、尿赤、苔黃、脈滑數(shù)均為痰熱之癥，故以清熱化痰、養(yǎng)心安神為法，使痰去熱解而心神自安。三七、琥珀是伍老常用藥對［4］，有活血通脈、安神寧心之功，與清熱化痰之方伍用，各取其效，相得益彰。

2 驚悸案

李某，女，53歲，因驚惕不安2月而就診，家人訴其善驚不安，不敢一人獨(dú)處，自訴恐懼、心煩、胸悶、夜寐不佳，曾服西藥谷維素、地西泮等，略有好轉(zhuǎn)，停藥又發(fā)。經(jīng)人介紹來看中醫(yī)。癥見:形體肥胖，坐立不安，善嘆息，食少納呆，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)有力。診斷為痰熱內(nèi)擾之驚悸，以清熱化痰為治法，方用溫膽湯合小陷胸湯加蘇梗、香附、厚樸。處方:法半夏10g，云苓 15g，陳皮 10g，枳實(shí) 15g，竹茹 15g，甘草6g，黃連 6g，全瓜蔞15g，蘇梗、香附、厚樸各 10g。7 劑后癥狀大減，守方去厚樸，加遠(yuǎn)志10g，琥珀末3g(沖服)，三七末3g(沖服)，5劑后患者自訴無特殊不適，遂予香砂六君子丸調(diào)理脾胃，以善其后。

按 驚悸屬于心悸范疇，臨床多見虛證，西醫(yī)不分寒熱虛實(shí)，概以鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)為主，臨床亦有一定效果，所謂“治標(biāo)不治本”也。但中醫(yī)講究辨證論治，此例患者形體肥胖，驚悸伴胸悶、納呆、夜寐不佳，舌苔脈象均顯示痰熱之象，故以溫膽湯合小陷胸湯加寬胸理氣之香附、蘇梗、厚樸等，使熱除痰消而心神自定，是為治本之法，之后再輔以安神定志之琥珀、三七、遠(yuǎn)志，是為標(biāo)本同治之法。及至驚悸諸癥消失，考慮患者素體脾虛、形豐痰盛，易于郁痰化火，遂以香砂六君子丸益氣健脾化痰，以絕生痰之源。

3 頭痛案

匡某，女，52歲，頭痛反復(fù)發(fā)作3年余，再發(fā)2月?；颊呷昵俺霈F(xiàn)頭痛，起初不甚在意，自以為勞累所致，自行休息，稍嚴(yán)重時(shí)即自購“頭痛片”服用，亦能緩解癥狀，之后反復(fù)發(fā)作，頭痛多以昏、重為主，有時(shí)伴目眩，有時(shí)如物裹首，甚者惡心嘔吐。曾行頭顱CT檢查未見明顯異常，TCD檢查示“腦血管輕度痙攣”，中西藥治療均能短期獲效。此次又發(fā)頭痛，按前醫(yī)所開“半夏天麻白術(shù)湯”自服7劑無效(以往3劑即能取效)，遷延2月，一直未見明顯好轉(zhuǎn)，遂慕名前來就診?；颊咝误w豐盛，表情痛苦，以手撐頭，自訴頭重如裹，胸脘痞悶，納呆口苦，夜寐不安，小便黃赤，大便不暢，查其脈象滑數(shù)有力，舌苔黃濁。診為痰熱上熏之頭痛，予溫膽湯合小陷胸湯加黃芩、膽南星。處方:法半夏10g，云苓15g，陳皮 10g，枳實(shí) 15g，竹茹 15g，甘草6g，黃連 6g，全瓜蔞 15g，黃芩 10g，膽南星10g。5劑即頭痛頭重大減，復(fù)診時(shí)精神佳，黃濁舌苔變?yōu)楸↑S，脈象略顯滑數(shù)。效不更方，繼以原方再服5劑。三診時(shí)患者自訴頭痛、胸悶、納呆、口苦、寐差及二便基本恢復(fù)正常，但擔(dān)心以后又會復(fù)發(fā)，遂再予原方5劑鞏固療效，并囑其自購香砂六君子丸間斷服用，健脾化痰以善其后。

按 周仲瑛主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將頭痛分為10種證型［5］，其中有痰濁上蒙一型，伍老分析患者既往病歷，認(rèn)為前醫(yī)用“半夏天麻白術(shù)湯”能獲效者，是因患者素體形肥痰多，痰濁上蒙清竅，經(jīng)絡(luò)阻塞，清陽之氣不得舒展，故頭痛昏蒙、時(shí)有目眩之癥能以化濕祛痰之法而解。但此次患者痰濕蘊(yùn)久化熱，痰熱上熏而致頭痛，單純以化濕祛痰之“半夏天麻白術(shù)湯”難以取效，必先以清熱化痰之法，使熱去痰消，頭痛方解，故而用溫膽湯合小陷胸湯加黃芩、膽南星。因患者反復(fù)發(fā)作多次，每因濕聚痰蒙而致頭痛，故需以健脾益氣為法，常用香砂六君子丸調(diào)理脾胃、化濕祛痰，不使痰濕集聚為患，則可絕后患矣。

4 厥證案

黃某，女，45歲，個(gè)體商戶，因突然昏仆、不省人事反復(fù)發(fā)作2年，又發(fā)1次而就診。患者兩年前因與人爭吵而出現(xiàn)突然昏倒、不省人事，數(shù)分鐘后自醒，醒后覺頭痛頭昏，四肢乏力，但無偏癱、麻木、口角?斜等癥狀，未予特殊處理。之后又發(fā)作兩次，均幾分鐘即醒，曾到某三甲醫(yī)院行頭部CT、多普勒、腦電圖、心電圖等檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)。此次就診前2小時(shí)又發(fā)作昏仆、不省人事、喉間痰鳴、呼吸氣粗，無口吐白沫及抽搐等，家屬急送來醫(yī)院就診，約經(jīng)半小時(shí)于途中患者自醒。刻診:形體肥胖，面紅，息粗，喉有痰聲，訴頭昏頭重、四肢乏力、胸悶口渴、腹脹納呆、惡心欲吐、小便短赤、大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。診為厥證之痰厥，證屬痰熱交阻。予溫膽湯合小陷胸湯加黃芩、梔子、膽南星，藥用:法半夏 10g，云苓 15g，陳皮 10g，枳實(shí) 15g，竹茹15g，甘草6g，黃連6g，全瓜蔞 15g，黃芩 10g，梔子 10g，膽南星15g。2劑后患者頭昏頭重感減輕，仍口渴、大便結(jié)，胸悶、惡心消失，小便略黃，胃納轉(zhuǎn)佳，舌苔薄黃，脈仍滑數(shù)。遂將上方枳實(shí)、膽南星用量減為10g，加炒萊菔子30g，天花粉30g，1劑則大便通暢，腹脹、口渴大減，3劑后諸癥消除，自覺身輕神清，囑其平日間斷服用礞石滾痰丸及香砂六君子丸。追訪一年半，未復(fù)發(fā)。

按 厥證是由于氣機(jī)突然逆亂，升降乖戾，氣血運(yùn)行失常造成的［3］。分氣、血、痰、食幾種，此例患者即屬于痰厥，痰厥好發(fā)于恣食肥甘、體豐濕盛之人，發(fā)作時(shí)多伴喉間痰鳴、胸悶息粗，若痰濕化熱，則兼見口渴便秘、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等。用溫膽湯合小陷胸湯加黃芩、梔子、膽南星清熱行氣豁痰，以通利清竅而止痰厥。復(fù)診時(shí)便秘、口渴未解而加炒萊菔子和天花粉且用量較大，發(fā)揮二藥降氣豁痰、開郁通便和生津潤燥之功而直達(dá)病所，使熱解、濕去、痰化而氣自順，故諸癥消除。平日服用礞石滾痰丸以豁痰清熱降火，因此藥性寒質(zhì)烈，恐多用攻伐太過，故需間斷服用且配合香砂六君子丸健脾調(diào)胃，以絕生痰之源。

5 膽脹案

李某，女，62歲，右上腹脹痛3年余，又發(fā)1天而就診。三年前患“急性膽囊炎”，經(jīng)中西藥物保守治療而緩解，之后右上腹一直脹痛并放射至右肩胛區(qū)，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，多次中西藥物治療。此次就診前一天又因飲食不節(jié)而誘發(fā)，證見右上腹脹痛并放射至右肩，胸悶拒按，惡心噯氣，咳痰黃稠，口苦口干，苔黃膩，脈弦數(shù)。診為膽脹，膽腑郁熱證，予溫膽湯合小陷胸湯加龍膽草、柴胡、生牡蠣、天花粉，藥用:法半夏、云苓、全瓜蔞、枳實(shí)各12g，竹茹 10g，甘草 6g，黃連 3g，陳皮 6g，龍膽草 10g，柴胡 10g，生牡蠣30g，花粉30g。5劑后右上腹脹痛消失，其余諸癥亦大減，唯覺右肩胛區(qū)板滯不舒，上方加地龍10g，僵蠶15g，再服4劑，臨床諸癥消失，一年后追訪未復(fù)發(fā)。

按 膽脹以右脅脹痛為主，病機(jī)為膽腑氣機(jī)通降失常，此患者因肝膽郁熱，煎熬津液成痰，竄行肩背，阻滯胸膈，治宜升肝降膽，清熱化痰。方中溫膽湯清熱化痰;小陷胸湯清膽泄熱;柴胡升發(fā)肝氣;龍膽草大苦大寒，沉陰下降，瀉肝膽實(shí)火;生牡蠣咸寒軟堅(jiān)，散氣火之凝結(jié);天花粉清熱生津潤燥。諸藥合用，共奏清瀉肝膽痰熱而止痛之功。后又加用地龍、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)、化痰散結(jié)以消肩胛區(qū)之板滯不舒。

6 眩暈案

馬某，男，47歲，頭暈?zāi)垦７磸?fù)發(fā)作4年余。西醫(yī)診斷“梅尼埃病”，每次發(fā)作均以“脫水、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)”等治療而緩解，因反復(fù)發(fā)作，患者甚為之苦，遂求診于中醫(yī)?？滔?頭重如蒙，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶不舒，脘腹飽脹，惡心欲嘔，咯痰黃稠，口苦口干，小便黃，大便結(jié)，舌紅苔黃膩，邊有齒印，脈弦滑。診為痰郁化火之眩暈，方選溫膽湯合小陷胸湯加澤瀉、白術(shù)，藥用:法半夏 10g，云苓 15g，陳皮10g，枳實(shí) 15g，竹茹 15g，甘草 6g，黃連 6g，全瓜蔞 15g，澤瀉 25g，白術(shù)10g。4劑后二診，眩暈減輕，余癥亦有不同程度的緩解，唯覺腹脹、便秘如故，遂于上方減澤瀉量為10g，白術(shù)增至50g，試投3劑。三診時(shí)患者訴服完2劑大便即通暢，服完3劑后諸癥漸退。再以溫膽湯合小陷胸湯化裁如下:法半夏、云苓、全瓜蔞、枳實(shí)各12g，竹茹10g，甘草 6g，黃連 3g，陳皮 6g，續(xù)服10劑而諸癥皆除。一年后電話隨訪，患者訴未再發(fā)作，囑其適當(dāng)以香砂六君子丸調(diào)服，以善其后。

按 本例因痰郁化火、上蒙清竅之眩暈，以溫膽湯合小陷胸湯清熱化痰，以澤瀉、白術(shù)(即澤瀉湯)滌飲瀉水，使清氣上升、濁氣下降，則眩暈自止。臨床傳統(tǒng)以白術(shù)健脾止瀉，而此例患者便秘卻重用白術(shù)，何解?伍老認(rèn)為:此患者痰熱內(nèi)結(jié)已久，脾陽被遏，不能運(yùn)化，則水谷不納、大便難解，今以大劑量白術(shù)運(yùn)化脾陽，使脾運(yùn)正常而大便自通。再者，一診重用澤瀉取其滌飲利水之功，但同時(shí)又起到了“利小便而實(shí)大便”的作用而使大便愈結(jié)，故二診減量使用以助通便之力。白術(shù)“少量則健脾止瀉，大量則運(yùn)脾陽而通大便”;利水滲濕藥可“利小便而實(shí)大便”，此類中醫(yī)藥理論，伍老以豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)加以驗(yàn)證，誠可信哉!

7 胃痛案

梁某，男，47歲，農(nóng)民，素嗜煙酒，因胃脘灼痛3天而就診。證見:脘腹痞滿，噯氣泛酸，倦怠乏力，咯痰黃稠、食少納呆，口苦口干，大便溏薄，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。3月前曾行胃鏡檢查示:膽汁返流性胃炎。診斷為胃痛，痰熱中阻型，治以溫膽湯合小陷胸湯、四逆散化裁，藥用:法半夏10g，云苓 15g，陳皮 10g，枳實(shí) 15g，竹茹 15g，甘草6g，黃連 6g，全瓜蔞15g，白芍 15g，柴胡 10g，香附 10g，蘇梗10g。3劑胃脘灼痛大減，5劑而諸癥全消。繼以香砂六君子丸調(diào)理脾胃，祛濕化痰，并囑其適當(dāng)限制煙酒。

按 本例胃痛屬痰熱中阻型，患者喜食煙酒，易致濕邪停滯，聚而生痰，痰郁化熱，痰熱互結(jié)中焦則見胃脘灼痛，痞滿泛酸，咯痰黃稠，食少納呆等。伍老對于脾胃病變，常以和法治之，因肝脾不和，肝木乘脾，易致脘胸脹痛、腹痛泄瀉等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論也認(rèn)為胃腸消化系統(tǒng)疾病多與情志有關(guān)，心理因素可通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動和粘膜血流的調(diào)控［6］。而四逆散可調(diào)和肝脾、疏肝理氣，合小陷胸湯清熱化痰、溫膽湯清膽泄熱，使痰熱得消、膽熱得清、肝氣得順，則胃痛自除。

8 內(nèi)傷發(fā)熱案

王某，男，38歲，低熱、乏力5月而就診。5月前不明原因出現(xiàn)發(fā)熱，起初以“感冒”論治，服用西藥，體溫由38.5℃恢復(fù)至正常，之后不到一周又感身熱如烘，幾次量體溫均在36.8℃ ～37.5℃之間，伴頭暈、乏力、納差，化驗(yàn)血、尿、便常規(guī)無異常，曾在某三甲醫(yī)院住院半月，發(fā)熱期間行骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸部CT等檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱無明顯規(guī)律，體溫不高于38℃。遂求治于中醫(yī)，刻診:面色如常，自覺身體烘熱，身倦嗜睡，胸腹微脹，惡心納差，小便黃赤，大便干結(jié)，舌體瘦小，舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)，苔薄黃，舌底脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)弦數(shù)。綜合舌脈癥，診斷為內(nèi)傷發(fā)熱，證屬痰熱血瘀型，治以溫膽湯合小陷胸湯加赤芍、丹皮、郁金，方藥:法半夏、云苓、全瓜蔞、枳實(shí)各10g，竹茹9g，甘草 3g，黃連 3g，赤芍、丹皮、郁金各9g，先服7劑。二診時(shí)患者訴仍有低熱，但發(fā)熱頻率減少、時(shí)間縮短，略有成效，余舌脈癥基本同前，再投7劑。三診患者訴近3日未感發(fā)熱，甚喜，胃納、身倦均好轉(zhuǎn)，舌脈同前，效不更方，再投7劑。四診患者訴再無發(fā)熱，其他諸癥亦漸除，舌質(zhì)淡紅苔薄黃，舌底脈絡(luò)瘀曲較前好轉(zhuǎn)，減量使用原方:法半夏、云苓、全瓜蔞、枳實(shí)、竹茹各 9g，甘草、黃連各 3g，赤芍、丹皮、郁金各6g，續(xù)服10劑，追訪半年未復(fù)發(fā)。

按 內(nèi)傷發(fā)熱亦有虛實(shí)兩端，實(shí)證發(fā)熱多由氣滯、血瘀、濕阻、痰郁所致，虛證多由氣虛、血虛、陰虛所致。此例即是痰郁化熱、病久成瘀、痰瘀互結(jié)所致內(nèi)傷發(fā)熱，故以溫膽湯清泄膽熱、小陷胸湯清化痰熱，以赤芍、丹皮、郁金涼血化瘀，共奏化痰、散瘀、清熱之功。因患者痰、熱、瘀互結(jié)體內(nèi)，久病正氣必傷，治宜緩圖，不可急攻，故諸藥用量不似其他病例那般量大。若兼見氣、血、陰虛等癥，尚可酌加補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰之品。

結(jié)語:伍炳彩教授使用溫膽湯合小陷胸湯化裁遠(yuǎn)不止治療以上幾種病癥，臨床遇到癭病、胃痞［7］、嘔吐、反胃、嘈雜、呃逆、噯氣、吐酸、脅痛、郁證、中風(fēng)等，若證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)者，皆可以之治療。蓋因“百病多生于痰”，痰熱上熏可見頭痛，蒙蔽清竅可見眩暈，甚則厥證、中風(fēng)，內(nèi)擾神明則見郁證、驚悸、不寐，內(nèi)阻中焦則見胃痛、胃痞、嘔吐、反胃、吐酸、呃逆、嘈雜、噯氣等，蘊(yùn)結(jié)肝膽可為膽脹、脅痛，氣郁痰結(jié)可為癭病，痰熱久蘊(yùn)又可致內(nèi)傷發(fā)熱，其他婦科、耳鼻喉科病癥亦有痰熱為患者。由是觀之，伍老精于辨證、靈活運(yùn)用異病同治的原理治療多種疾病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，誠為我等后輩學(xué)習(xí)之楷模也。

［1］伍建光.伍炳彩教授從肝論治水腫經(jīng)驗(yàn)簡介［J］.新中醫(yī)，2010，42(11):141.

［2］吳松華，賴聰偉.參芪五味子片治療不寐50例臨床療效觀察［J］.中醫(yī)雜志，2009，50(12)增刊:133

［3］張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:113，117.

［4］宋高峰，荊艷君.伍炳彩常用藥對舉隅［J］.江西中醫(yī)藥，2007:38(4):5.

［5］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:613－615.

［6］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:401.

［7］余曉清，伍建光，侯美英.伍炳彩運(yùn)用溫膽湯經(jīng)驗(yàn)［J］.江西中醫(yī)藥，2006，37(4):7 －8.