● 胡小英 許 華 陳曉剛 劉 華 張媛媛 丘小汕 肖達民 潘瑞芳 黃 蓓

腹瀉病是小兒常見的消化系統(tǒng)疾病，尤以嬰幼兒發(fā)病率最高，并以非細菌感染性腹瀉為主，該病是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一［1］。本課題組進行了中醫(yī)藥療法對小兒急性非細菌感染性腹瀉病的療效及腸道微生態(tài)觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料

1.1 臨床資料 病例來源于2007年9月～2010年12月廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、廣州市兒童醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、廣州市中醫(yī)院診治的6個月～3歲急性非細菌感染性腹瀉病患兒共359例。采用前瞻性隨機對照臨床試驗;采用中心隨機化分配系統(tǒng)進行隨機分組，分為試驗A組、試驗B組、對照組三組;數(shù)據(jù)庫收集處理及統(tǒng)計分析均由第三方執(zhí)行。其中，試驗A組入組119例，脫落2例，剔除2例;試驗B組入組116例，脫落5例，剔除0例;對照組入組124例，脫落2例，剔除3例。共351例納入FAS集分析，345例納入PPS集分析，359例納入SS集分析。其中，三組病例的脫落剔除率分別為3.36%、4.31%、4.03%，年齡(歲)分別是 1.15±0.58、1.24±0.67、1.13 ±0.64，性別(男/女)比例分別是 82/34、81/34、71/49，體重(KG)分別是 9.84±1.77、10.09 ±1.93、9.5±1.82，體溫(℃)分別是 37.02±0.7、36.92±0.67、37±0.77，呼吸(次/分)分別是 28.54 ±4.24、28.21±4.25、29.23 ±4.66，靜息心率(次/分)分別是114.91±10.49、114.08 ±9.29、116.49 ±10.34，病情(輕/中)例數(shù)比例分別是 113/2、110/1、116/3，病程(天)分別是2.36±2.21、2.59±2.21、2.55±2.41，中醫(yī)證候分布(濕熱證/傷食證/風寒證/脾虛證)例數(shù)比例分別是 72/14/19/10、73/13/13/12、71/16/19/13，依從性(好/差)分別是 115/0、110/1、119/0。三組病例的脫落剔除率、人口學特征(年齡、性別構成、體重)、治療前生命體征(體溫、呼吸、靜息心率)、病情分級、病程、中醫(yī)證候分布、依從性、治療前糞便標本中雙歧桿菌和大腸桿菌及乳酸菌的數(shù)量(詳見表2)、治療前乳酸菌/大腸桿菌比值和雙歧桿菌/大腸桿菌比值(詳見表3)等方面，經(jīng)檢驗，組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，故三組具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的《中國腹瀉病診斷治療方案》［2］實施。

1.2.2 中醫(yī)診斷及證型診斷標準 參照普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學》［3］及《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］中泄瀉診斷標準擬定，分為濕熱證、傷食證、風寒證、脾虛證。

1.3 納入標準 (1)符合中西醫(yī)診斷標準、病情為輕中型者;(2)符合中醫(yī)證型診斷標準者;(3)年齡為出生后6個月至3歲(含3歲);(4)輪狀病毒腸炎病程在3d之內(nèi)者(含3d);(5)患兒法律監(jiān)護人簽署知情同意書，同意納入本研究。

1.4 排除標準 (1)細菌感染性腹瀉;(2)合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴重威脅生命的原發(fā)疾病、原發(fā)性免疫缺陷疾病及精神、神經(jīng)疾病患兒;(3)有重度脫水或嚴重中毒癥狀者。

2 方法

2.1 治療方法 試驗A組:口服中藥湯劑(運脾化濕方辨證加味)+基礎治療。試驗B組:口服中藥湯劑(運脾化濕方辨證加味)+小兒推拿療法+基礎治療。對照組:口服蒙脫石散(商品名:思密達，博福－益普生(天津)制藥有限公司)+基礎治療。

2.1.1 中藥處方 運脾化濕方:陳皮5g，蒼術8g，厚樸8g，茯苓10g，山楂炭10g，甘草4g。濕熱證:運脾化濕方+葛根15g，黃芩10g，黃連5g，火炭母15g，雞蛋花15g。傷食證:運脾化濕方+神曲10g，連翹10g，半夏10g，車前子10g，火炭母15g，雞蛋花15g。風寒證:運脾化濕方 +藿香10g，大腹皮10g，紫蘇10g，半夏10g，神曲10g，澤瀉10g。脾虛證:運脾化濕方+太子參 10g，白術 10g，木香 5g，炒內(nèi)金 10g，炒扁豆 15g。

所有藥物由課題負責單位廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院統(tǒng)一購買、配制，中藥煎劑由廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑室制備，用ZKJ－1A10型智控煎藥機(韓國和印株式會社)煎煮至150ml，真空無菌包裝，由專人配送到各研究單位，各參加單位均指派專人負責藥物分配及管理。

服法:6個月 ～1歲:每次30ml，每日3次;1～2歲，每次40ml，每日3次;1～3歲:每次50ml，每日3次;將湯藥取出復溫后口服。

2.1.2 小兒推拿療法 濕熱證、傷食證、風寒證為實證采用實證小兒推拿手法;脾虛證為虛證采用虛證小兒推拿手法。

2.1.3 蒙脫石散服法 6個月～1歲，每次1g(1/3包)，每天3次;1～2歲，每次1.5g(1/2包)，每天3次;1～3歲，每次2g(2/3包)，每天3次。

2.1.4 基礎治療 包括飲食指導及合理補液。

2.1.5 療程 3天。

2.2 觀察指標 腸道微生態(tài)檢測分析:分別于治療前、后采用基于Taqman技術的實時熒光定量PCR法［5，6］，對所有病例兒童糞便標本中的腸道雙歧桿菌，大腸桿菌和乳酸菌DNA進行熒光定量(以每g濕糞中桿菌DNA拷貝數(shù)的對數(shù)值表示)，比較各組治療前、后及組間腸道雙歧桿菌、大腸桿菌和乳酸菌數(shù)量的變化。

2.3 療效判定標準 參照全國腹瀉病防治學術研討會組織委員會制定的《腹瀉病療效判斷標準及補充建議》［7］的療效判定標準制定。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理。組間采用wilcoxon檢驗、fisher精確檢驗或方差分析分析，組內(nèi)差異采用配對T檢驗或秩和符號檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 療效分析 FAS分析與PPS分析結果一致。

試驗A組有30.17%的病例療效為顯效、68.97%有效，試驗 B組34.78%顯效、65.22%有效，對照組14.17%顯效、85.83%有效，顯效率三組間比較P=0.0004＜0.05，差異存在統(tǒng)計學意義;試驗A組與對照組比較P=0.0059、試驗B組與對照組比較P=0.0002均＜0.05，差異存在統(tǒng)計學意義;試驗A組與試驗B組比較P=0.3831＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 療效分析(PPS)(n·%)

3.2 腸道微生態(tài)分析 FAS分析與PPS分析結果一致。

3.2.1 治療前后組內(nèi)雙歧桿菌、大腸桿菌、乳酸菌數(shù)量的比較 見表2。

3.2.1.1 試驗A組 雙歧桿菌P=0.3843＞0.05;大腸桿菌 P=0.0719＞0.05;乳酸菌 P=0.5024＞0.05，差異均無統(tǒng)計學意義。

3.2.1.2 試驗B組 雙歧桿菌P=0.6628＞0.05;大腸桿菌P=0.3639＞0.05;乳酸菌P=0.2230＞0.05，差異均無統(tǒng)計學意義。

3.2.1.3 對照組 雙歧桿菌P=0.6268＞0.05;大腸桿菌P=0.5434＞0.05;乳酸菌P=0.2286＞0.05，差異均無統(tǒng)計學意義。

3.2.2 治療后組間雙歧桿菌、大腸桿菌、乳酸菌數(shù)量的比較 見表2。

3.2.2.1 試驗A組與試驗B組比較 雙歧桿菌P=0.9891＞0.05;大腸桿菌P=0.6365＞0.05;乳酸菌P=0.5781＞0.05，差異均無統(tǒng)計學意義。

3.2.2.2 試驗A組與對照組比較 雙歧桿菌P=0.0921＞0.05;大腸桿菌P=0.4827＞0.05;乳酸菌P=0.0572＞0.05，差異均無統(tǒng)計學意義。

3.2.2.3 試驗B組與對照組比較 雙歧桿菌P=0.0892＞0.05;大腸桿菌P=0.8114＞0.05，差異均無統(tǒng)計學意義。乳酸菌P=0.0164＜0.05，差異存在統(tǒng)計學意義。

3.2.2.4 三組間比較 雙歧桿菌P=0.1496＞0.05;大腸桿菌P=0.7767＞0.05，差異均無統(tǒng)計學意義。乳酸菌P=0.0310＜0.05，差異存在統(tǒng)計學意義。

表2 三組治療前后糞便標本中雙歧桿菌、大腸桿菌和乳酸菌比較表(PPS)(log拷貝數(shù)/克濕糞，±s)

表2 三組治療前后糞便標本中雙歧桿菌、大腸桿菌和乳酸菌比較表(PPS)(log拷貝數(shù)/克濕糞，±s)

注:*試驗B組與對照組比較，P＜0.05;#三組間比較，P＜0.05。

雙歧桿菌 大腸桿菌 乳酸菌試驗A組 116 治療前組別 n 7.39 ±1.61 8.45 ±1.37 8.21 ±1.23治療后 6.6 ±1.81 8.22 ±1.5 7.92 ±1.2試驗B組 115 治療前 7.34±1.8 8.31±1.6 7.83±1.38治療后 6.87 ±1.96 8.03 ±1.69 8.1 ±1.04對照組 120 治療前 6.79±1.9 7.69±1.96 7.89±1.33治療后 5.75 ±2.27 7.93 ±1.76 7.31 ±1.38*#

3.2.3 乳酸菌/大腸桿菌比值分析 治療后試驗A組與試驗B組比較P=0.3107＞0.05;試驗A組與對照組比較P=0.6603＞0.05;試驗B組與對照組比較P=0.1800＞0.05;三組間比較 P=0.3404＞0.05，差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

3.2.4 雙歧桿菌/大腸桿菌比值分析 治療后試驗A組與試驗B組比較P=0.3945＞0.05;試驗A組與對照組比較P=0.2994＞0.05;試驗B組與對照組比較P=0.1267＞0.05;三組間比較P=0.2533＞0.05，差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 三組治療后糞便標本中乳酸菌與大腸桿菌、雙歧桿菌與大腸桿菌比值分析(PPS)(±s)

表3 三組治療后糞便標本中乳酸菌與大腸桿菌、雙歧桿菌與大腸桿菌比值分析(PPS)(±s)

注:各組治療后比較，均P＞0.05

雙歧桿菌/大腸桿菌試驗A組 116 治療前組別 n 乳酸菌/大腸桿菌0.98 ±0.2 0.89 ±0.22治療后 0.99 ±0.2 0.79 ±0.23試驗 B組 115 治療前 0.97±0.22 0.87±0.24治療后 1.05 ±0.24 0.82 ±0.24對照組 120 治療前 1.07±0.3 0.89±0.3治療后0.96 ±0.19 0.72 ±0.3

4 討論

小兒非細菌感染性腹瀉病屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。中醫(yī)藥治療小兒泄瀉病積累了豐富的經(jīng)驗，內(nèi)治法有辨證論治、基本方加減以及專病專藥臨床研究［8－10］;外治以針灸、穴位注射、敷貼、推拿等以及內(nèi)服外治療法的研究等［11－14］，臨床報道取得良好效果。本課題組長期致力于小兒脾胃病的研究，對中醫(yī)藥治療小兒泄瀉進行了多方位的觀察與總結，認為脾虛濕盛是小兒泄瀉的病機關鍵，總結出以運脾化濕為主法、辨證治療小兒泄瀉的中醫(yī)藥治療方案。方案中內(nèi)治法采用運脾化濕方辨證加味，本方重用蒼術運脾燥濕，宣陽化濁;茯苓健脾利濕，二者相合，相輔相成，脾氣健運則水濕自除;配以陳皮、厚樸芳香化濕、調理氣機;陳皮與蒼術相合，復中焦脾胃運化升降之職;厚樸與蒼術合用，蒼術燥濕為主，厚樸行氣為輔，二藥相須為用，化濕濁，健脾胃，升脾氣，降胃氣，相得益彰，合奏運脾化濕、行氣和胃之功。再輔以山楂炭酸斂止瀉，使?jié)駶峄⑦\復健，升降調而清濁得分，達到止瀉之效。外治法為配合虛實辨證推拿手法。經(jīng)臨床觀察證實本中醫(yī)藥療法對小兒急性非細菌感染性腹瀉病具有良好的治療作用，療效優(yōu)于蒙脫石散對照組。

近年來，對小兒腹瀉病微生態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，微生態(tài)失衡在腹瀉病發(fā)病機理中起重要作用［15－17］，腹瀉患兒腸內(nèi)微生態(tài)系統(tǒng)存在嚴重失衡，而濫用抗生素將使腸內(nèi)菌群紊亂，進一步破壞腸道微生態(tài)平衡。本組分別在治療前、后進行應用實時熒光定量PCR法對病例糞便標本中雙歧桿菌、大腸桿菌、乳酸菌的數(shù)量進行檢測及比對，結果顯示除乳酸菌數(shù)量治療后三組間及試驗B組與對照組組間差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)外，其余乳酸菌、雙歧桿菌、大腸桿菌數(shù)量治療前后組內(nèi)及治療后組間比較、乳酸菌/大腸桿菌比值及雙歧桿菌/大腸桿菌比值治療后組間比較均無差異。本組研究說明口服中藥、小兒推拿、口服西藥思密達對患兒腸道雙歧桿菌、大腸桿菌、乳酸菌的早期恢復影響均不明顯，可能中醫(yī)藥、西藥治療在短期內(nèi)均無法糾正小兒急性非細菌感染性腹瀉病的腸道菌群失衡。提示患兒臨床早期恢復可能存在其他作用機制靶點。此外也可能與本研究標本采集節(jié)點過早，以及單純進行個別菌種的檢測并不能完整準確地反映腸道整體微生物群落的情況等有關。

近來，國外學者提出了以序列分析為基礎的宏基因組學(me tagenomics)方法，所謂宏基因組，是指自然環(huán)境中全部微生物基因組的總和，借助于新一代測序技術，在大規(guī)?；蛐蛄蟹治龅幕A上，結合生物信息學工具，實現(xiàn)對宏基因組中相關基因的定量分析和功能預測，這被認為是微生物研究的革命性突破［18］，將為本研究的進一步深入提供了更好的方法。

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